Doustne leki przeciwzakrzepowe są zazwyczaj stosowane u dużej liczby chorych, w wielu wskazaniach. Bezpieczeństwo oraz skuteczność terapii tymi lekami jest istotnym problemem klinicznym, ze względu na przewlekły charakter leczenia oraz działania niepożądane, które mogą się pojawić w trakcie stosowania tych leków.
Możemy wyróżnić 2 główne grupy doustnych leków hamujących krzepnięcie krwi. Są to:
1. antagoniści witaminy K ( tzw. VKA, vitamin K ataginists),
np. warfaryna oraz
2. nowe leki przeciwzakrzepowe (tzw. NOAC, nowel oral anticoagulants),
np. dabigatran oraz riwaroksaban i apiksaban.
Wprowadzenie na rynek nowych antykoagulantów (NOAC) rozpoczęło wśród lekarzy dyskusję na temat wyboru leku przeciwzakrzepowego. Liczne oceny i porównania leków VKA i NOAC pojawiające się w literaturze medycznej spowodowały w wielu przypadkach przechylenie się szali entuzjazmu za stosowaniem leków nowej generacji. Jednakże dobór leku przeciwkrzepliwego nadal zależy od wskazania oraz ceny stanu klinicznego pacjenta przez lekarza prowadzącego. Dlatego też zarówno leki z grupy VKA, jak i NOAC mają swoje ważne miejsce w terapii przeciwkrzepliwej.
Bardzo ważne jest zwracanie uwagi na możliwe działania niepożądane, które mogą się pojawić w czasie stosowania doustnych antykoagulantów. Wszelkie stwierdzone problemy powinny być odnotowane w dokumentacji pacjenta w ramach zwykłej praktyki klinicznej.
Szczegółowe informacje na temat leków VKA i NOAC można znaleźć w charakterystykach produktów leczniczych, zamieszczonych na stronach http://www.urpl.gov.pl/pl/produkty-lecznicze/zagadnienia-rejestracyjne/rejestr-produkt%C3%B3w-leczniczych .
Kontrole bezpieczeństwa dla wszystkich leków przeciwzakrzepowych
W przypadku wszystkich doustnych leków przeciwzakrzepowych, w tym warfaryny, apiksabanu (Eliquis), dabigatranu (Pradaxa) i rivaroksabanu (Xarelto), pacjenci powinni zwracać uwagę na ostrzeżenia w ulotce leków, dotyczących krwawienia.
Poza monitorowaniem nagłych lub niepokojących działań niepożądanych (patrz poniżej), powinno się zwracać uwagę na następujące aspekty dotyczące stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych:
- Czy w ostatnim czasie lekarz zmienił pacjentowi lek przeciwzakrzepowy lub wycofał z terapii taki lek?
- Czy pacjent miał jakiekolwiek trudności z przyjmowaniem leku przeciwzakrzepowego zgodnie z zaleceniami?
- Czy pacjent w najbliższym czasie musi się poddać się operacji lub zabiegowi (w tym dentystycznemu)?
- Czy pacjentka planuje urodzić dziecko?
W przypadku wszystkich doustnych leków przeciwzakrzepowych, należy zwrócić szczególną uwagę na następujące nagle pojawiające się działania niepożądane:
- krew w moczu lub stolcu,
- bezdech lub ból w klatce piersiowej,
- kaszel lub wymioty krwią,
- zawroty głowy lub omdlenia,
- wyjątkowa słabość lub niewytłumaczalny obrzęk,
- ciężkie krwawienie miesiączkowe,
- objawy alergii (np. wysypka, swędzenie, pokrzywka, obrzęk, świszczący oddech, trudności w oddychaniu),
- drętwienie rąk lub nóg,
- przedłużające się lub nadmierne krwawienie (np. z dziąseł, nosa),
- oznaki problemów z wątrobą (np. żółknięcie skóry i/lub oczu)
W razie zaobserwowania ww. objawów pacjenci powinni natychmiast zgłosić się do lekarza lub do szpitala.
W przypadku objawów takich jak: siniaki, zaparcia, kaszel, biegunki lub bóle brzucha, szybkie bicie serca, gorączka, bóle głowy, łagodna wysypka lub swędzenie skóry, mdłości, krwawienie z nosa, ból w rękach lub nogach, obolałe opuchnięte stawy, bóle nosa lub gardła, zmęczenie, blada skóra i duszność, pacjenci powinni zasięgnąć porady lekarza lub farmaceuty.
Monitorowanie nowych leków przeciwzakrzepowych (NOAC)
Nowe leki przeciwzakrzepowe (NOAC) nie wymagają rutynowej kontroli ekspozycji na te leki. Mają też mniej interakcji z żywnością i innymi lekami niż warfaryna.
Jednak pacjenci przyjmujący NOAC wymagają monitorowania funkcji nerek przez cały okres leczenia.
Nadal konieczne jest także sprawdzanie potencjalnie szkodliwych interakcji pomiędzy lekami, przeciwwskazań i innych czynników bezpieczeństwa związanych z pacjentem (tj np. ryzyko upadku, czy nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich).
Kluczowe pytania, które należy rozważyć u pacjentów przyjmujących NOAC obejmują następujące zagadnienia:
- Czy oceniano czynność nerek i wątroby przed rozpoczęciem przyjmowania danego leku?
- Czy badano czynność nerek w ciągu ostatniego roku?
- Czy zmieniły się okoliczności kliniczne lub leki?
- Czy czynność nerek pogorszyła się, wymagając częstszego monitorowania?
Bardzo ważna przy zadawaniu tego typu pytań pacjentowi jest wiedza na temat wskazania, metabolizmu oraz interakcji konkretnego leku z grupy NOAC z innymi przyjmowanymi przez pacjenta lekami.
Monitorowanie antagonistów witaminy K (na przykładzie warfaryny)
W przeciwieństwie do NOAC, stosowanie u pacjentów warfaryny wymaga rutynowego monitorowanie antykoagulacji przy użyciu międzynarodowego znormalizowanego wskaźnika (INR). Oznaczenia INR wykonuje się codziennie do chwili uzyskania stabilnej wartości docelowej, zwykle wymaga to 5 do 6 dni od chwili rozpoczęcia podawania. Odstępy czasu pomiędzy kolejnymi oznaczeniami INR ulegają wówczas cotygodniowemu wydłużeniu, docelowo osiągając 4-tygodniowe odstępy. Terapeutyczny zakres działania warfaryny powinien odpowiadać przedłużeniu czasu protrombinowego odpowiadającego wartości INR w granicach 2,0–3,0, a u chorych po protezowaniu zastawek serca – 2,5–3,5.
Kluczowe pytania, które należy rozważyć u pacjentów przyjmujących warfarynę obejmują następujące zagadnienia:
- Czy najnowsza wartość INR mieści się w docelowym zakresie?
- Czy istnieją jakieś czynniki, które mogą wpływać na wartość INR?
- Czy ostatni stosowano leki zawierające warfarynę różnych producentów?
Jak widać z przytoczonych powyżej pytań, zalecenie stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych musi być poprzedzone szczegółowego wywiadem z pacjentem, a następnie regularnie sprawdzane czy pacjent stosuje się do zaleceń i czy nie zgłasza dolegliwości związanych z działaniami niepożądanymi tych leków.
W następnym artykule przyjrzymy się stosowaniu leków z grupy heparyn oraz zaleceniom dla pacjentów, którzy przyjmują leki przeciwzakrzepowe.
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
piśmiennictwo u autorki
https://e-dtp.pl/leczenie-przeciwzakrzepowe-rola-farmaceuty-cz-1/
