W poprzedniej części artykułu opisującego leczenie otyłości, znalazły się: definicja otyłości, częstość występowania oraz niefarmakologiczne metody leczenia wg zaleceń klinicznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. W tej części artykułu przyjrzymy się farmakologicznym aspektom postępowania w otyłości.
Wstęp
Farmakoterapia jest ważnym elementem leczenia otyłości, ale aby była skuteczna powinna być stosowana razem z niefarmakologicznymi sposobami leczenia, o których pisaliśmy w pierwszej części artykułu dot. zaleceń klinicznych.
Leczenie farmakologiczne należy wprowadzić zarówno w przypadku otyłości 0 stopnia, czyli braku powikłań przy już zwiększonym wskaźniku masy ciała (BMI > 30 kg/m2), jak i otyłości I i II stopnia, charakteryzujących się nieprawidłowym wskaźnikiem BMI > 25 kg/m2 i obecnością powikłań w stopniu umiarkowanym lub ciężkim. Leczenie chirurgiczne proponuje się pacjentowi przy nieskuteczności dotychczasowego postępowania zachowawczego lub w przypadku otyłości olbrzymiej (BMI > 40 kg/m2)
Obecnie w Polsce mamy dostęp do trzech produktów do leczenia otyłości pod różnymi nazwami handlowymi. Są to:
- Inhibitor lipaz z przewodu pokarmowego — orlistat
- chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu oraz
- analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu 1 – liraglutyd.
Optymalny wybór leku u pacjentów chorujących na otyłość
Wybór optymalnej farmakoterapii otyłości dostosowanej do indywidualnych potrzeb chorego
wymaga ogólnej oceny jego stanu zdrowia i badań pod kątem współwystępujących chorób oraz
zaburzeń metabolicznych, w tym czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Istotne jest także poszukiwanie przyczyn rozwoju otyłości, co ma znaczenie podczas wdrażania leczenia niefarmakologicznego. Lekarz powinien ponadto uwzględnić mechanizm działania zalecanego leku i upewnić się, czy nie ma przeciwwskazań do jego zastosowania ani potencjalnych interakcji lekowych. Powinien także poinformować pacjenta o możliwych działaniach niepożądanych podczas leczenia i o sposobach postępowania w sytuacji ich wystąpienia.
Decyzję o farmakologicznym leczeniu otyłości lekarz podejmuje zawsze w uzgodnieniu z pacjentem, który powinien aktywnie uczestniczyć w leczeniu – prowadzić zalecony prozdrowotny tryb życia oraz zgłaszać się na wizyty kontrolne służące ocenie skuteczności leczenia pod względem osiągania celów klinicznych (ubytek masy ciała) i terapeutycznych (poprawa stanu zdrowia).
W farmakologicznym leczeniu otyłości powinno brać się pod uwagę 2 cele:
1) skuteczną i trwałą redukcję masy ciała oraz
2) zmniejszenie ryzyka rozwoju lub poprawa przebiegu chorób współistniejących z otyłością, a nawet ich remisję.
Ponieważ nie ma badań bezpośrednio porównujących skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leków zarejestrowanych do leczenia otyłości, w wyborze odpowiedniego leku należy opierać się na danych z wiarygodnych (zgodnych z zasadami EBM) badań klinicznych z randomizacją, w których oceniano leki pod względem ich skuteczności, bezpieczeństwa i osiąganych wyników leczenia względem placebo.
Dotychczasowe dane naukowe pozwalają określić wskazania kliniczne, w których stosowanie określonych leków przynosi chorym największe korzyści w omawianych wyżej dwóch aspektach terapii. Chociaż nie ma jednego leku pierwszego wyboru, który byłby zalecany u wszystkich chorych kwalifikujących się do farmakologicznego leczenia otyłości, istnieją wiarygodne dowody naukowe ułatwiające dobranie leku najkorzystniejszego dla konkretnego chorego.
Pierwszym z leków stosowanych w leczeniu otyłości jest:
1) analog receptora GLP‑1, liraglutyd
a) liraglutyd powinno się stosować jako lek z wyboru u osób chorujących na otyłość lub z nadwagą z BMI ≥27 kg/m2, u których współistnieją: stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników (PCOS) lub niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, zespół metaboliczny, miażdżyca i jej następstwa kliniczne, zespół bezdechu sennego,
b) liraglutyd jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu chorych na otyłość przygotowywanych do zabiegu bariatrycznego lub po przebytym zabiegu.
Skuteczność liraglutydu w redukcji masy ciała wynosi ok. 5–6 kg i utrzymanie się jej przez 56 tygodni, a u pacjentów z cukrzycą redukcję poziomu HbA1c średnio 1,3%. Wykazano także, że zmniejsza apetyt u chorych z otyłością. Liraglutyd jest także skuteczny w redukcji masy ciała u pacjentów z otyłością i cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym, zmniejsza cechy insulinooporności, redukuje czynniki ryzyka serowo-naczyniowego i działa protekcyjnie na układ sercowo-naczyniowy.
Objawy niepożądane przy stosowaniu liraglutydu to najczęściej objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia lub biegunki. Najczęściej objawy te ustępują po 2–4 tygodniach. Liraglutyd podaje się w formie iniekcji 1 × dziennie. W celu uniknięcia objawów niepożądanych stosowanie zaczyna się od małej dawki – od 0,6 mg, a następnie stopniowo co jeden tydzień zwiększa się dawkę, po 4 tygodniach dochodzi się do dawki maksymalnie 3,0 mg i tę dawkę kontynuuje.
Przeciwwskazania do stosowania leku to głównie ciąża. Wiek nie stanowi przeciwwskazania, liraglutyd jest zarejestrowany do stosowania u nastolatków (12–17 lat) oraz dorosłych do 75. roku życia.
Kolejnym lekiem stosowanym w leczeniu otyłości jest:
2) preparat złożony z naltreksonu i bupropionu działający ośrodkowo
Należy go rozważyć do stosowania w pierwszej kolejności u chorych jeśli:
a) występuje silna, nieodparta potrzeba podjadania (craving) lub występują zaburzenia odżywiania, w tym epizody objadania się, również w godzinach nocnych (po wykluczeniu bulimii i anoreksji)
b) otyłości towarzyszy depresja (o ile nie ma wskazań do stosowania innego leku przeciwdepresyjnego niż bupropion)
c) pacjent podjął decyzję o zaprzestaniu palenia lub doświadczył istotnego zwiększenia masy
ciała po zaprzestaniu palenia.
Preparat złożony naltrekson + bupropion to lek, w którym oba składniki działają na ośrodki centralnego systemu nerwowego w podwzgórzu: ośrodek głodu i sytości.
Lek ten okazał się on skuteczny w redukcji masy ciała u pacjentów z otyłością i depresją oraz zaburzeniami jedzenia. Skuteczność leku szacuje się na uzyskanie redukcji masy ciała do 4,9 kg na 56 tygodni. Lek zalecany jest dla pacjentów dorosłych już na etapie nadwagi lub otyłości stopnia 0 i zaburzeniami dotyczącymi:
- stałego uczucia głodu,
- zespołu kompulsywnego jedzenia (BED),
- „zajadania” w stresie,
- nocnego jedzenia,
- nałogowego jedzenia – tendencją do podjadania pomiędzy posiłkami,
- problemu z odbiorem bodźców płynących z organizmu i interpretowaniem jako głodu innych bodźców.
Objawy niepożądane to najczęściej bóle głowy, suchość w ustach i skóry, czasem potliwość, senność, zaparcia.
Przeciwwskazaniami do stosowania preparatu złożonego naltrekson + bupropion są niewyrównane nadciśnienie tętnicze, padaczka obecnie lub napady drgawek w wywiadzie, guz nowotworowy w ośrodkowym układzie nerwowym, uzależnienie od opioidów oraz okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu opioidów u osoby uzależnionej, choroba afektywna dwubiegunowa w wywiadzie, żarłoczność psychiczna lub jadłowstręt psychiczny występujące obecnie lub w przeszłości, przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy (inhibitorów MAO) czy wreszcie ciężkie uszkodzenia wątroby i schyłkowa niewydolność nerek oraz ciąża.
Następnym lekiem jest:
3) orlistat (długo działający inhibitor lipaz w przewodzie pokarmowym), który z uwagi na najmniejszą skuteczność w zakresie redukcji masy ciała oraz uciążliwe skutki uboczne zaleca się obecnie jako lek trzeciego wyboru.
Orlistat ma działanie obwodowe, jest silnym, selektywnym inhibitorem działania lipazy trzustkowej. Pozbawiony aktywności enzym nie hydrolizuje tłuszczy, co prowadzi do zmniejszenia wchłaniania tłuszczy z przewodu pokarmowego o ok. 30%, a trójglicerydy są wydalane w kale. Orlistat działa w ścianie przewodu pokarmowego i jest całkowicie wydalany przez przewód pokarmowy. Lek nie wpływa na uczucie głodu i sytości. Spodziewana redukcja masy ciała to ok. 2–4 kg rocznie. Zastosowanie leku korzystnie wpływa na profil lipidowy, poprawę kontroli glikemii oraz znaczący spadek ciśnienia tętniczego krwi. Ponadto wykazano skuteczność orlistatu w prewencji cukrzycy typu 2 oraz w redukcji innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jak nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe.
Działania niepożądane dotyczą głównie przewodu pokarmowego.
Lek stosuje się w dawce 120 mg 3 × dziennie w czasie głównych posiłków łącznie z łagodną dietą niskokaloryczną, bogatą w owoce i warzywa.
Przeciwwskazaniami do stosowania orlistatu są zespół upośledzonego wchłaniania, cholestaza, ciąża.
Leczenie otyłości – podsumowanie
Wskazówki leczenia farmakologicznego podane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości stanowią podstawę do podejmowania decyzji o wyborze terapii. Pamiętajmy jednak, że ostateczna decyzja zależy od ustaleń między lekarzem, a konkretnym pacjentem, z którym należy omówić korzyści oczekiwane w związku z leczeniem proponowanym w danej sytuacji klinicznej, oraz wspólnie określać cele leczenia wykraczające poza samą redukcję masy ciała, co jest istotne w przypadku chorób związanych z otyłością. Należy także pamiętać, że rozważając wybór farmakoterapii otyłości u chorego bez istotnych chorób towarzyszących i z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym, należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne i zarejestrowane w Polsce leki: orlistat, naltrekson z bupropionem oraz liraglutyd. Powinno się przedstawić pacjentowi wszystkie dostępne opcje terapeutyczne i umożliwić mu udział w podejmowaniu decyzji o wyborze pierwszego preparatu. Kontynuacja terapii lub, w razie jej nieskuteczności, zmiana na inny lek będzie zależeć zarówno od skuteczności, jak i tolerancji leczenia. Zawsze kiedy się rozważa farmakologiczne leczenie otyłości, należy ocenić bilans oczekiwanych korzyści i ryzyka, zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i w jego trakcie.
Leczenie ww. preparatami jest przeciwwskazane u kobiet starających się zajść w ciążę, a u kobiet w wieku rozrodczym wymaga równoczesnego stosowania skutecznej metody antykoncepcji.
Należy pamiętać, że farmakoterapia otyłości stanowi tylko jeden z elementów długoterminowej strategii leczenia, a przeprowadzone badania kliniczne wykazują ryzyko ponownego przyrostu masy ciała po zaprzestaniu aktywnego leczenia. Z tego powodu odległa skuteczność farmakoterapii otyłości zależy od prowadzonego równocześnie postępowania niefarmakologicznego, które zwiększa skuteczność redukcji masy ciała, a po zakończeniu leczenia farmakologicznego odgrywa istotną rolę w utrzymaniu uzyskanych efektów.
Na koniec warto jeszcze podkreślić, że leczenie otyłości jest trudne i czasochłonne, ponieważ choroba jest przewlekła i ma skłonności do nawrotów. Leczenie otyłości wymaga także współpracy pacjenta z zespołem leczącym. Bardzo ważne jest psychiczne wsparcie chorego i jego akceptacja choroby oraz postępowania terapeutycznego. Ze strony zespołu lekarzy istotna jest współpraca lekarza internisty z dietetykiem, psychoterapeutą, fizjoterapeutą, a w razie niepowodzenia postępowania farmakologicznego z chirurgiem. Rekomenduje się długoterminowe stosowanie zindywidualizowanej farmakoterapii dodanej do zmiany stylu życia.
Opracowanie
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk na podstawie zaleceń klinicznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości oraz chpl produktów leczniczych i badań klinicznych.
