Heparyny są powszechnie stosowane w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Chociaż są one skutecznymi lekami przeciwzakrzepowymi, ich niewłaściwe stosowanie wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Bezpieczniejsze przepisywanie heparyn można osiągnąć poprzez staranny dobór pacjentów, oceniając ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Bezpieczna profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Przy wdrażaniu profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej możemy wyróżnić sześć kroków jej bezpiecznego prowadzenia:
I krok: Identyfikacja pacjentów wymagających profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
II krok: Ocena ryzyka krwawienia i przeciwwskazań u tych pacjentów.
III krok: Ocena tego, czy istnieją specjalne środki ostrożności u danego pacjenta:
- zaburzenia czynności nerek
- stosowane leki
- występująca otyłość
- czy planowane jest znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe
IV krok: Wybór najbardziej odpowiedniej heparyny lub innego leku przeciwzakrzepowego.
V krok: Ustalenie odpowiedniego czasu profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
VI krok: Monitorowanie zdarzeń niepożądanych.
W niniejszym artykule skupimy się jedynie na bezpieczeństwie stosowania heparyn w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pamiętajmy także o tym, że wiele decyzji dotyczących profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej musi być podejmowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. Dlatego ocena klinicznego stanu pacjenta jest tak ważna.
Heparyny – kiedy można je stosować?
Mimo, że korzyści ze stosowania heparyny w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej na ogół przewyższają ryzyko, to należy jednak zwracać uwagę na to jak reaguje pacjent po podaniu małej dawki heparyny. Chociaż działania niepożądane występują rzadziej w przypadku heparyny podawanej w małych dawkach, niż w przypadku dawek terapeutycznych heparyny, krwawienie może jednak wystąpić, jeśli obecne są inne czynniki ryzyka, takie jak zaburzenia czynności nerek lub interakcje z innymi lekami. Można się również spodziewać, że częstość występowania zdarzeń krwotocznych będzie wzrastać wraz ze wzrostem liczby pacjentów, którym przepisuje się heparynę w celu profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Incydenty związane ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych, w tym heparyn (we wszystkich dawkach), są nadal często zgłaszane do systemów raportowania w Australii i w Stanach Zjednoczonych. Klinicyści muszą więc brać pod uwagę bezpieczeństwo pacjenta, przepisując heparynę jako część strategii profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Przeciwwskazania i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem profilaktyki u wszystkich pacjentów należy ocenić, czy istnieją przeciwwskazania i jakie środki ostrożności są konieczne. Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują znaną nadwrażliwość, przebytą lub obecną małopłytkowość indukowaną heparyną oraz czynne krwawienie.
Należy zachować ostrożność podczas przepisywania heparyny pacjentom ze schorzeniami, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia m.in. tj. :
- zaburzenia krwawienia, np. hemofilia
- jednoczesne stosowanie niektórych leków, np. klopidogrelu
- stany, w których krwawienie miałoby bardzo poważne skutki, np. zmiany ogniskowe, udar krwotoczny
- klirens kreatyniny <30 mL/min
- wysokie ryzyko niekontrolowanego krwawienia, np. ostre wrzodziejące schorzenia przewodu pokarmowego, niedokrwistość o nieznanej przyczynie
- niedawny zabieg chirurgiczny na oku, mózgu lub rdzeniu kręgowym
- ciężka trombocytopenia (liczba płytek krwi <50 x 109 /L)
- ciężka choroba wątroby z koagulopatią i (lub) żylakami przełyku. U tych pacjentów decyzję o przepisaniu heparyny powinno podejmować się indywidualnie z uwzględnieniem potencjalnych korzyści i zagrożeń.
Wybór heparyny
Różne heparyny mają różny stosunek działań niekorzystnych do korzyści, chociaż każde zastosowanie jakiejkolwiek heparyny wiąże się z podobnym ryzykiem krwawienia. Zazwyczaj istnieją opcje dostępne dla każdego wskazania klinicznego, ale heparyny nie są klinicznie zamienne (jednostka za jednostkę).
Przy wyborze heparyny należy rozważyć wskazanie kliniczne, czynniki wpływające na pacjenta (np. upośledzenie funkcji nerek), rodzaj zabiegu i znieczulenia, schemat dawkowania, ryzyko małopłytkowości wywołanej heparyną, odwracalność i koszt. Nie zaleca się stosowania heparyny niefrakcjonowanej w profilaktyce u pacjentów po artroplastyce stawu biodrowego lub kolanowego oraz u pacjentów po urazach.
Monitorowanie pacjenta
Chociaż rutynowe badania układu krzepnięcia nie są wymagane podczas profilaktyki, pacjenci muszą być oceniani pod kątem krwawienia.
Krwawienie
Siniaki i wybroczyny mogą poprzedzać krwawienie. Krwawienie z nosa, krwiomocz mogą być pierwszymi objawami krwawienia. Dlatego należy zwracać uwagę na te objawy. Krwawienie można często opanować poprzez odstawienie heparyny. U niektórych pacjentów można rozważyć zastosowanie siarczanu protaminy w celu odwrócenia działania heparyny, jednak nie odwraca on działania danaparoidu i fondaparynuksu. U pacjentów z krwawieniem należy prowadzić płynoterapię i resuscytację zgodnie z wymaganiami.
Trombocytopenia
Heparyna niefrakcjonowana i w mniejszym stopniu heparyny drobnocząsteczkowe mogą powodować małopłytkowość indukowaną heparyną. Rozpoznanie trombocytopenii wywołanej heparyną wymaga obecności przeciwciał (przeciwciała przeciwpłytkowe zależne od heparyny) i jednego z następujących zdarzeń:
- niewyjaśniony spadek liczby płytek krwi o 30-50% w stosunku do wartości wyjściowej
- zakrzepica żylna lub tętnicza
- zmiany skórne w miejscach wstrzyknięcia heparyny
- ogólnoustrojowe reakcje anafilaktoidalne.
Małopłytkowość wywołana heparyną występuje zwykle po 4-10 dniach (czasami tygodniach) od rozpoczęcia stosowania heparyny (wcześniej u pacjentów narażonych na działanie heparyny w ciągu ostatnich trzech miesięcy). Nie powinno się stosować heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiła małopłytkowość wywołana stosowaniem heparyny niefrakcjonowanej.
Może również wystąpić łagodniejsza, odwracalna trombocytopenia. W takich przypadkach nie występują przeciwciała. Jeśli liczba płytek krwi pozostaje większa niż 100 x 109 /L, można kontynuować podawanie heparyny.
Pomiar liczby płytek krwi powinien być wykonywany okresowo u pacjentów, którym przepisano heparynę niefrakcjonowaną lub heparyny drobnocząsteczkowe, a także na początku leczenia u pacjentów, którym przepisano fondaparynuks, ale nie jest wymagany u pacjentów, którym przepisano danaparoid. Zalecenia dotyczące monitorowania liczby płytek krwi różnią się w zależności od rodzaju pacjenta i wyboru heparyny.
Wnioski
Heparyna jest skutecznym, ale obarczonym dużym ryzykiem lekiem, który może powodować krwawienia nawet w małych dawkach. Bezpieczniejsze przepisywanie heparyny można osiągnąć poprzez staranny dobór pacjentów, uwzględniający wskazania kliniczne do profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przeciwwskazania i środki ostrożności. Wybór heparyny powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta. Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem krwawienia podczas kontynuacji podawania heparyny.
Najczęściej stosowane heparyny drobnocząsteczkowe w Polsce:
- Enoksaparyna (Clexane Neoparin),
- Nadroparyna (Fraxiparine),
- Dalteparyna (Fragmin)
Szczegółowe polskie wytyczne profilaktyki, diagnostyki i terapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej można znaleźć pod poniższym linkiem. Osoby, które są zainteresowane kompleksowym podejściem do profilaktyki ŻChZZ powinny zapoznać się z tym dokumentem, który przedstawia zastosowanie różnych leków przeciwkrzepliwych w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta. Heparyny są tylko jednym z wielu leków stosowanym w profilaktyce i terapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Bardziej kompleksowo temat jest zawsze omawiany w wytycznych.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — wytyczne profilaktyki, diagnostyki i terapii. Konsensus Polski 2017
https://journals.viamedica.pl/acta_angiologica/article/view/51474/38621
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Centrum Informacji o Leku
https://www.leki-informacje.pl
