Od kilku lat medyczna marihuana zyskuje coraz większe zainteresowanie naukowców, środowiska medycznego i farmaceutycznego oraz pacjentów. Kraje UE oraz Stany Zjednoczone regulują dostępność i stosowanie marihuany leczniczej w różny sposób. Ma ona swoich zagorzałych zwolenników, a także grono sceptyków.
Niniejszy artykuł przedstawia status prawny marihuany medycznej oraz najważniejsze aspekty jej zastosowania leczniczego.
1. Legalizacja medycznej marihuany w Europie
Większość państw europejskich zalegalizowała w ostatnich latach marihuanę medyczną, choć dostęp do niej jest różny. Coraz więcej krajów UE dopuszcza także użycie niewielkich ilości marihuany do stosowania rekreacyjnego.
W Europie wiodącym krajem pod względem dostępności medycznej marihuany są Niemcy, które po raz pierwszy w 1998 r. dopuściły do stosowania z przepisu lekarza produkt pod nazwą Dronabinol. W 2017 r. stosowanie różnych produktów medycznej marihuany medycznej stało się faktem i obecnie jest to największy rynek w Europie jeżeli chodzi o dostępność i stosowanie tego produktu leczniczego.
Drugim krajem, w którym od 2013 r. jest obecna medyczna marihuana są Włochy. Jest to także drugi po Niemczech rynek jej zbytu.
Polska zalegalizowała stosowanie medycznej marihuany w 2017 r. i od tego czasu coraz więcej pacjentów korzysta z tego produktu.
Na interaktywnej mapie https://cannigma.com/where-cannabis-is-legal-in-europe/ można zobaczyć jakie kraje i od kiedy dopuszczają lub nie medyczną marihuanę do stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami. Podsumowując można powiedzieć, że cały czas w Europie i poza nią, zwiększa się legalny dostęp do medycznych produktów z konopi indyjskich. Wiele krajów łagodzi swoje ograniczenia dotyczące medycznej marihuany w obliczu rosnącego zainteresowania lokalnych społeczności, coraz liczniej komercjalizowanych produktów i dużego zapotrzebowania pacjentów na ich stosowanie.
2. Doświadczenia w stosowaniu leczniczej marihuany poza Europą – przykład Australii
Ciekawe doświadczenia w stosowaniu medycznej marihuany ma Australia. Z badania przeprowadzonego w 2019 r. wynika, że recepty na medyczną marihuanę przepisywane są głównie z powodu chronicznego bólu nienowotworowego, lęku, objawów związanych z nowotworami (ból, nudności), padaczki i innych zaburzeń neurologicznych. Jednak dowody na poparcie niektórych wskazań są nadal ograniczone.
Wielu lekarzy jest ostrożnych w przepisywaniu preparatów z konopi indyjskich. Chociaż poważne zdarzenia niepożądane zdarzają się rzadko, istnieją uzasadnione obawy związane z prowadzeniem pojazdów, zaburzeniami funkcji poznawczych i uzależnieniem od produktów zawierających delta-9-tetrahydrokannabinol (THC). Produkty zawierające wyłącznie kannabidiol (CBD) są obciążone mniejszym ryzykiem.
Badanie ankietowe przeprowadzone 2019 r. wśród australijskich lekarzy pierwszego kontaktu wykazało, że brakuje im wiedzy w zakresie medycznej marihuany w takich aspektach jak: dostępność produktów, ich postać i dawkowanie, sposób przepisywania oraz dowody naukowe potwierdzające ich skuteczność i bezpieczeństwo. Ogólnie rzecz biorąc, lekarze są pozytywnie nastawieni do przepisywania leczniczych konopi indyjskich, zwłaszcza w przypadku poważnych schorzeń, takich jak bóle nowotworowe, nudności i wymioty wywołane chemioterapią, padaczka i trudne do leczenia stany neurologiczne. Niemniej jednak środowisko lekarskie oczekuje dalszych dowodów z badań klinicznych, które uzasadniałyby bezpieczne stosowanie medycznej marihuany.
Większość zarejestrowanych wskazań medycznej marihuany w Australii dotyczy leczenia przewlekłego bólu nienowotworowego. Można tu wymienić takie schorzenia jak: zapalenie stawów, ból pleców, ból karku i różne postacie bólu neuropatycznego. Przy leczeniu tego typu dolegliwości bólowych stosuje się roztwory doustne, które zawierają THC i czasami dodatkowo CBD. Do innych częstych schorzeń leczonych medyczną marihuaną należą: lęk, objawy związane z nowotworami (np. ból, nudności), padaczka, bezsenność oraz spastyczność w stwardnieniu rozsianym.
3. Medyczna marihuana i jej zastosowanie
Marihuaną medyczną w Polsce określa się surowiec farmaceutyczny przeznaczony do sporządzania leków recepturowych. Określenie to zostało zdefiniowane w art.33 a Ustawy o przeciwdziałaniu narkomani – „ziele konopi innych niż włókniste oraz wyciągi i nalewki farmaceutyczne z konopi innych niż włókniste oraz żywica konopi innych niż włókniste”. Należy zauważyć, że powyższa definicja, poza samym odważeniem suszu, umożliwia sporządzanie postaci leków recepturowych takich jak wyciągi i nalewki. Obecnie marihuana medyczna jest stosowana w Polsce w postaci aerozolu i waporyzacji, ale mamy nadzieję, że w niedalekiej przyszłości będzie możliwość sporządzania w aptekach wyciągów i nalewek.
W roślinie konopi zidentyfikowano ponad 100 cząsteczek kannabinoidowych, z czego dwa główne cieszą się największym zainteresowaniem pod kątem zastosowania medycznego: delta-9-tetrahydrokannabinol (THC) i kannabidiol (CBD).
| Wskazania kliniczne | THC | CBD |
|---|---|---|
| Ból neuropatyczny | +++ | + |
| Neuropatia obwodowa indukowana chemioterapią | ++ | ? |
| Nudności i wymioty indukowane leczeniem systemowym | +++ | |
| Nudności wyprzedzające | + | |
| Stymulacja apetytu | ++ | |
| Spastyczność w przebiegu stwardnienia rozsianego | +++ | + |
| Zapalenie | + | ++ |
| Drgawki | + | +++ |
| Lęk | Pomocniczo z innymi lekami, działanie przeciwlękowe przyczynia się także do poprawy bólu | |
| Depresja | W leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwdepresyjnymi |
Produkty zarejestrowane w Polsce można podzielić na leki gotowe oraz surowce recepturowe.
Preparaty zarejestrowane jako lek gotowy
- Sativex
postać: aerozol do stosowania w jamie ustnej.
skład: (27mg THC i 25mg CBD)/ml
wskazanie: łagodzenie objawów spastyczności o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego u dorosłych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym
- Epidyolex (zarejestrowany jako lek sierocy)
postać: roztwór
skład: 100mg/ml CBD
wskazanie: leczenie napadów padaczkowych związanych z zespołem Lennoxa-Gastauta (LGS) lub z zespołem Dravet (DS) jako lek wspomagający w skojarzeniu z klobazamem u pacjentów w wieku 2 lat lub starszych.
Surowce recepturowe
- Cannabis sativa L., Red No 2
zawartość: delta-9-tetrahydrokannabinolu (THC): 19% (nie mniej niż 17,1% i nie więcej niż 20,9%) oraz kannabidiolu (CBD): nie więcej niż 1%
- Cannabis flos AURORA DEUTSCHLAND GmbH THC 1%, CBD 12%
- Cannabis flos AURORA DEUTSCHLAND GmbH THC 20%, CBD 1%
- Cannabis flos AURORA DEUTSCHLAND GmbH THC 22%, CBD 1%
- Cannabis flos AURORA DEUTSCHLAND GmbH THC 8%, CBD 8%
I. Wskazania do stosowania
Zastosowanie medycznej marihuany jest bardzo szerokie. Problematyczne jest póki co, potwierdzenie jej skuteczności we wszystkich wskazaniach, z uwagi na ograniczoną liczbę badań, ich jakość i moc dowodów.
Do tej pory doczekaliśmy się w Europie rejestracji dwóch leków opartych na kannabinoidach. Jest to : Sativex (THC i CBD) – stosowany w łagodzeniu objawów spastyczności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym oraz Epidyolex (CBD) – stosowany w leczeniu napadów padaczkowych związanych z zespołem Lennoxa-Gastauta lub z zespołem Draveta.
W USA zarejestrowana jest doustna postać syntetycznej odmiany THC – Marinol ze wskazaniem do leczenia anoreksji w przebiegu AIDS oraz zwalczaniem nudności i wymiotów w trakcie chemoterapii u pacjentów, którzy nie odpowiadają na leki konwencjonalne.
Warto podkreślić, że stosowanie medycznej marihuany powinno stanowić uzupełnienie terapii farmakologicznej, nie zaleca się stosowania jej w monoterapii.
II. Dawkowanie – zalecenia ogólne
Optymalna dawka medycznej marihuany powinna poprawiać stan pacjenta przy jednoczesnym minimalnym wpływie na funkcje poznawcze oraz możliwość wywołania efektu euforycznego. Z tego względu przy dawkowaniu medycznej marihuany powinna obowiązywać zasada „start low and go slow” – czyli zaczynamy od małych dawek, stopniowo je zwiększając.
W przypadku stosowania medycznej marihuany w postaci waporyzacji, należało by przyjąć, że pojedyncza dawka leku to jeden wdech. Podczas ustalania dawki, przerwa pomiędzy kolejnymi wdechami, powinna wynosić około 15-20 minut, co wynika z czasu, po którym osiągane jest stężenie maksymalne. Po okresie ustalenia dawki, pacjentom zaleca się̨ stosowanie osiągniętej dawki optymalnej, bez konieczności odstępu czasowego pomiędzy kolejnymi wdechami.
Właściwa dawka dla pacjenta to najniższa możliwa dawka, która wywołuje pożądany efekt kliniczny (np. ulga w bólu 30% lub więcej, znacząca poprawa codziennego funkcjonowania, poprawa jakości życia), z minimalnym akceptowanym profilem działań niepożądanych.
III. Przeciwskazania do stosowania
Stosowanie marihuany medycznej powinno być bezwzględnie przeciwskazane w przypadku:
- nadwrażliwości na kannabinoidy
- karmienia piersią,
- występowania w wywiadzie pacjenta lub najbliższej rodziny schizofrenii, innych psychoz, ciężkich zaburzeń osobowości czy innych schorzeń psychicznych, różnych od depresji, związanej ze stanem pacjenta ; przeciwwskazanie to dotyczy w szczególności odmian suszu o dużej zawartości THC,
- produktów o dużej zawartości CBD,
- dzieci i młodzieży – głównie ze względu na zawartość THC. Produkty bazujące wyłącznie na CBD posiadają rejestracje od 2 roku życia (np. Epidyolex ). Nie zaleca się stosowania konopi medycznych (zwłaszcza w postaci wziewnej) u osób poniżej 25 roku życia.
Uważa się , że kannabinoidy (głównie THC) wywierają największy niekorzystny wpływ na psychikę w okresie dojrzewania tj. pomiędzy 10 a 24 rokiem życia. Charakterystyka leku Sativex zaniża ograniczenia wiekowe do lat 18.
IV. Środki ostrożności
Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu medycznej marihuany w poniższych przypadkach:
- Planowanej ciąży ze względu na wpływ na płodność.
- Stwierdzonej ciąży
- Zaleca się unikania stosowania medycznej marihuany w przypadkach:
- silnej niewydolności wątroby i nerek,
- poważnych schorzeń układu krążenia i naczyń mózgowych (w sporadycznych przypadkach mogą wystąpić: nadciśnienie, niedociśnienie, omdlenia, tachykardia, kołatanie serca)
- schorzeń płuc (astma, POChP)
Należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy w przeszłości byli uzależnieni od alkoholu lub narkotyków. Osoby takie mogą być bardziej podatne na nadużywanie marihuany, która sama w sobie jest środkiem uzależniającym.
V. Działania niepożądane
Warto poinformować pacjenta, iż na początku stosowania marihuany medycznej mogą wystąpić działania niepożądane takie jak zawroty głowy i zmęczenie. Działania te zazwyczaj ustępują w okresie od kilku dni do 4 tygodni. Natężenie działań niepożądanych jest znacznie mniejsze, gdy przestrzega się schematu dawkowania. Dobrym pomysłem na zmniejszenie działań niepożądanych jest również rozpoczęcie terapii od odmiany suszu zawierającego niszą zawartość THC. Większe dawki THC niekoniecznie powodują lepszą kontrolę symptomów choroby, a z pewnością nasilają działania niepożądane.
Możliwe działania niepożądane medycznej marihuany zostały zestawione w tabeli nr 2.
| Działania niepożądane | bardzo częste | częste | rzadkie |
|---|---|---|---|
| zawroty głowy | X | X | |
| zmęczenie | X | ||
| upadki | X | ||
| niewyraźne widzenie | X | ||
| anoreksja (włącznie z utratą apetytu), zwiększony apetyt | X | ||
| depresja, dezorientacja, dysocjacja, euforia | X | ||
| amnezja, zaburzenia równowagi, zaburzenia uwagi, dyzartria, zaburzenia smaku, letarg, zaburzenia pamięci, senność | X | ||
| ból w miejscu podania, astenia, poczucie nienormalności, uczucie upojenia alkoholowego, złe samopoczucie | X | ||
| zapalenie gardła | X | ||
| podrażnienia w miejscu podania | X | ||
| omdlenia | X | ||
| nadciśnienie | X | ||
| kołatanie serca, tachykardia | X | ||
| halucynacje (nieokreślone, słuchowe, wzrokowe), omamy, paranoja, myśli samobójcze, percepcja urojeniowa | X | ||
| bóle w nadbrzuszu, przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej, schorzenia błony śluzowej jamy ustnej, złuszczenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie jamy ustnej, przebarwienia zębów | X |
Tabela 2. Działania niepożądane medycznej konopi (THC/CBD)
*Opracowano na podstawie CHPL Sativex
4. Podsumowanie
Mimo, że medyczna marihuana znajduje coraz większy aplauz i coraz więcej krajów decyduje się na jej legalizację, to nadal pozostaje wiele pytań, dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności jej stosowania.
Na pewno w licznych przypadkach zastosowanie medycznej marihuany jest zasadne i pomaga pacjentom, u których wcześniej prowadzona terapia nie przyniosła oczekiwanych efektów. Ważne jest aby lekarze przepisujący medyczną marihuanę i farmaceuci wydający jej preparaty byli dobrze przygotowani do udzielania wszelkich niezbędnych informacji na jej temat oraz wiedzieli jak odpowiadać na najczęściej pojawiające się wątpliwości.
Mamy nadzieję, że w najbliższych latach będą dostępne nowe postaci leków z medyczną marihuaną w polskich aptekach i że będziemy mieli coraz więcej dowodów na bezpieczeństwo ich stosowania.
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Źródła:
- Interaktywna mapa https://cannigma.com/where-cannabis-is-legal-in-europe/
- Prescribing medicinal cannabis, Jonathon C Arnold, Tamara Nation, Iain S McGregor, Aust Prescr 2020;43:152-9, 29 September 2020
- Medyczna marihuana w aptece – teoria i praktyka, Paweł Kozaczuk, e-dtp.pl
