Stosowanie leków u osób starszych – cz. 1

Dobór skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii u osób starszych jest niełatwym zadaniem. Stosowanie leków w tej populacji powinno bowiem uwzględniać zmiany jakie zachodzą w farmakokinetyce i farmakodynamice leków u osób starszych.

Wstęp

Starzenie się to złożony i wieloczynnikowy proces fizjologiczny, który ma charakter powszechny i dotyczy wszystkich gatunków. Etap starości poprzedzony jest zmianami w organizmie, które zachodzą w komórkach, tkankach i organach w sposób nieuporządkowany.
Stopień tych zmian oraz moment, w którym dochodzi do klinicznie istotnych modyfikacji losów leku w ustroju u większości osób starszych wynika przede wszystkim, nie tylko z samego procesu starzenia, ale i z obecnych procesów chorobowych takich jak: odwodnienie, dieta, hipoalbuminemia czy zmniejszone ukrwienie narządów.

Zmieniona farmakokinetyka i farmakodynamika leków u osób starszych jest faktem bezspornym, jednakże mechanizmy powstających zmian są bardzo złożone.
Farmakokinetyka to dziedzina, która bada wpływ organizmu na lek, farmakodynamika natomiast odwrotnie, zajmuje się oddziaływaniem leku na organizm.

W pierwszej części artykułu zajmiemy się zmianami farmakokinetyki leków czyli procesom jakie występują po podaniu leku na etapie absorpcji oraz dystrybucji, natomiast w drugiej części zwrócimy uwagę na metabolizm i eliminację leków (rys. 1) oraz kluczowe aspekty farmakodynamiki.

Rys. 1 Procesy farmakokinetyczne (ADME)

Istotne dla farmakoterapii modyfikacje parametrów fizjologicznych i biologicznych związane z wiekiem zostały wymienione w tabeli 1.

Tabela 1. Parametry farmakokinetyczne ulegające zmianom wraz z wiekiem

Losy leków w ustroju

1. Absorpcja

Podanie doustne. Generalnie przeważa pogląd, że ze wszystkich procesów farmakokinetycznych, wchłanianie leków z postaci doustnej  podlega najmniejszym modyfikacjom w miarę starzenia się organizmu. Uważa się, iż zmiany w starszym wieku, takie jak zmniejszenie powierzchni wchłaniania, obniżone wydzielanie kwasu solnego i soków trawiennych oraz mniejszy przepływ trzewny równoważone są przez zwolnienie pasażu żołądkowo-jelitowego i dłuższy kontakt substancji czynnej z przewodem pokarmowym.

Podanie przezskórne – transdermalne systemy terapeutyczne.  Nie stwierdzono znaczących różnic we wchłanianiu leku poprzez system transdermalny u osób starszych w stosunku do osób młodych.  
Trzeba jednak zauważyć, że wraz z wiekiem zmniejsza się stopień nawodnienia warstwy barierowej skóry (warstwa rogowa) oraz przepływ krwi przez naczynia znajdujące się w skórze właściwej, co może mieć wpływ na wchłanianie leków hydrofilowych.

Podanie domięśniowe i podskórne – zmniejszony przepływ krwi w tkance podskórnej i mięśniowej może teoretycznie zmniejszać wchłanianie leku.

2. Dystrybucja

Dystrybucja, czyli rozmieszczenie leku w organizmie, polega na odwracalnym procesie przechodzenia substancji leczniczej z krwi do tkanek i narządów, a w zależności od gradientu stężeń, także w kierunku przeciwnym  tj. z tkanek do krwi.
Wpływ wieku na dystrybucję leków jest złożony i wynika ze zmniejszenia zawartości wody w ustroju i zwiększenia zawartości tkanki tłuszczowej oraz ewentualnych zmian stężenia białek osocza krwi (tabela 2). Z tego względu w starszym wieku może dochodzić do zmian ogólnej dystrybucji dla różnych substancji leczniczych.

Tabela 2. Porównanie parametrów wpływających na farmakokinetykę leków u osób młodych oraz u osób starszych.

Parametr	Młodzi dorośli   (20-30 lat)	Osoby starsze (60-80 lat)
Objętość wody w ustroju (% masy ciała )	61	53
Beztłuszczowa masa ciała (% masy ciała)	19	12
Masa tkanki tłuszczowej (% masy ciała)	26-33 (kobiety)	38-45
	18-20 (mężczyźni)	36-38
Albuminy osocza (g/dL)	4.7	3.8
Waga nerek (% u dorosłej młodej osoby)	100	80
Wątrobowy przepływ krwi (% u dorosłej młodej osoby)	100	55-60

W wyniku spadku objętości wody w ustroju dochodzi do zmniejszenia objętości dystrybucji leków hydrofilnych, co powoduje szybsze osiąganie przez nie stężeń terapeutycznych, ale i skrócenie czasu działania ze względu na szybszą eliminacje z ustroju (np. lit, digoksyna). Odwrotna sytuacja ma miejsce w przypadku substancji rozpuszczalnych w tłuszczach ( np. diazepam). Mamy tu do czynienia ze zwiększoną objętością dystrybucji. Konsekwencją jest wolniejsze uwalnianie leków rozpuszczalnych w tłuszczach z tkanki tłuszczowej do krwiobiegu, możliwość kumulacji, dłuższego czasu potrzebnego na osiągniecie stężenia terapeutycznego, ale i dłużej utrzymującego się efektu działania.
Rozpoczynając farmakoterapię u osób starszych, przy ustalaniu dawki początkowej należałoby uwzględnić objętość dystrybucji ordynowanej substancji leczniczej.

Głównymi białkami wiążącymi leki w osoczu są albuminy oraz α₁ – kwaśna glikoproteina.
Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia stężenia albumin – u osób starszych jest ono mniejsze o około 10%. Dodatkowo proces ten pogłębia niewłaściwa dieta (niedożywienie) oraz przewlekłe stany zapalne. Obniżenie stężenia albumin prowadzi do zwiększenia frakcji wolnej (aktywnej) leków – przede wszystkim tych o charakterze słabych kwasów . Ma to szczególne znaczenie dla leków o wysokim stopniu wiązania z białkami, dla których frakcja wolna (aktywna) jest bardzo niska.  Zwiększenie tej frakcji prowadzi do silniejszego działania leku – efekt działania jest szybszy, ale też i krótszy ze względu na przyspieszony metabolizm i eliminację.  W stanach zmniejszonego stężenia albumin w osoczu należy zmniejszyć m.in. dawki fenytoiny, diazepamu, tolbutamidu, digoksyny, salicylanów, antykoagulantów.  
Z kolei stężenie α₁ – kwaśnej glikoproteiny jest niezależne od wieku, ale ponieważ należy ono do tzw. białek ostrej fazy, to jego stężenie może być podwyższone u wielu osób starszych, u których występują procesy zapalne. Białko α₁ – kwaśna glikoproteiny ma znaczenie w przypadku stosowania leków o charakterze zasad takich jak np. propranolol, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, lidokaina, tolterodyna.

mgr farm. Paweł Kozaczuk

Centrum Informacji o Leku

https://leki-informacje.pl

Tagi: stosowanie leków u osób starszych, dobór leków u starszych pacjentów