Optymalizacja farmakoterapii w geriatrii – co farmaceuta powinien wiedzieć?

Wielolekowość i przepisywanie leków w grupach zwiększonego ryzyka są bardzo rozpowszechnionym problemem w starszej populacji pacjentów. Jedną z podstawowych strategii redukcji tych negatywnych zjawisk są przeglądy leków prowadzone przez farmaceutów lub lekarzy, a także proces depreskrypcji (odstawiania niepotrzebnych leków). Depreksypcję opisuje się jako wycofywanie niewłaściwych leków wykonywane pod nadzorem pracownika służby zdrowia w celu zarządzania polifarmakoterapią i poprawą bezpieczeństwa i zdrowia starszych pacjentów.

W niniejszym artykule zajmiemy się wskazaniem narzędzi, które pomagają spiąć w ramy cały proces przeglądu lekowego dla pacjentów geriatrycznych oraz wskazać ewentualne problemy lekowe.

Optymalizacja farmakoterapii – narzędzia

Świetnym narzędziem na start procesu oceny poszczególnych leków jest wykorzystanie pytań z indeksu adekwatności leków (MAI – medication appropriateness index):

1. Czy występują wskazania do stosowania leku?
2. Czy lek jest skuteczny przy danym wskazaniu?
3. Czy dawkowanie się zgadza?
4. Czy instrukcje dot. przyjmowania leku są poprawne (sposób podania, częstość i czas przyjmowania, związek z posiłkami)?
5. Czy instrukcje dotyczące przyjmowania leku są dla pacjenta praktyczne?
6. Czy występują istotne klinicznie interakcje z innymi lekami chorobami/stanami?
7. Czy występują istotne klinicznie interakcje z innymi chorobami/stanami?
8. Czy nie występuje niepotrzebne podwójne przepisywanie leków?
9. Czy czas trwania terapii (od kiedy lek przepisano) jest adekwatny?
10. Czy wybrano korzystniejszą finansowo możliwość spośród porównywalnych preparatów?

Większość odpowiedzi na zadane powyżej pytania powinniśmy w pierwszej kolejności szukać w aktualnej charakterystyce produktu leczniczego.  Charakterystyki leków zrejestrowanych w Polsce znajdziemy na stronach Rejestru Produktów Leczniczych (https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/), natomiast leków zarejestrowanych centralnie na stronach Europejskiej Agencji leków (https://www.ema.europa.eu/en/medicines ).
Warto korzystać z powyższych źródeł, gdyż dają one gwarancje aktualności treści CHPL-u.

Dla ułatwienia wyszukania leków problematycznych u osób starszych możemy się posiłkować gotowymi wykazami substancji leczniczych lub ich grup terapeutycznych uznawanych za potencjalnie niewłaściwe w populacji geriatrycznej (PIM, od ang. potentially inappropriate medication). Poniżej przedstawiam listę wykazów, z których możemy skorzystać wraz z krótkim opisem zawartości.

• Kryteria Potencjalnie Niepoprawnej Farmakoterapii w Geriatrii – na szczególną uwagę zasługuje pierwsze stworzone w Polsce narzędzie do optymalizacji farmakoterapii osób starszych. Jest to póki co jedyne tego typu narzędzie dostosowane do potrzeb i możliwości farmaceutów aptek ogólnodostępnych. Zestaw kryteriów został opracowany przez zespół ekspertów projektu „Opieka Farmaceutyczna w geriatrii” (OF-Senior). Całość składa się z zestawu pięciu kategorii substancji leczniczych:
  
  
  • Substancje lecznicze oraz połączenia lekowe przeciwskazane w geriatrii niezależnie od stanu klinicznego pacjenta.
  • Substancje lecznicze oraz połączenia lekowe przeciwskazane w geriatrii przy uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta (możliwe do oceny przez farmaceutę w aptece ogólnodostępnej).
  • Najczęstsze podwójne (wielokrotne) potencjalne niepoprawne połączenie tych samych grup lekowych.
  • Substancje lecznicze przeciwskazane u pacjentów z upadkami w wywiadzie, czyli takich, u których wystąpił minimum jeden upadek w ciągu ostatnich trzech miesięcy.
  • Substancje lecznicze przeciwskazane w konkretnych sytuacjach klinicznych u pacjentów z bólem.

Źródło: Kryteria Potencjalnie Niepoprawnej Farmakoterapii w Geriatrii
https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2019/04/Kryteria.pdf

• Lista  EU(7)-PIM –   lista potencjalnie niewłaściwych leków dla osób starszych
  
  • 282 substancje czynne uporządkowane wg klasyfikacji ATC
  • przyczyna klasyfikacji jako PIM (potencially innapropriate medications),
  • dopasowanie dawki/środki ostrożności,
  • alternatywy terapeutyczne

Źródło: The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries
https://link.springer.com/article/10.1007/s00228-015-1860-9

• Lista Priscus – lista potencjalnie niewłaściwych leków dla osób starszych
  
  • 83 substancji czynnych z 18 kategorii leków
  • obawy dotyczące zastosowania leku
  • alternatywy terapeutyczne
  • zalecenia na wypadek, gdyby podania leku nie udało się uniknąć
    
    

Źródło: Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933536/

• Lista Beers’a
  
  • lista potencjalnie niewłaściwych leków u osób starszych (obejmuje około 30 leków lub ich klas)
  • potencjalnie niewłaściwe leki, których należy unikać u osób starszych z określonymi schorzeniami (lista obejmuje około 40 leków lub ich klas)
  • leki, które powinno się stosować ze znaczną ostrożnością u osób starszych
  • połączenia leków, które mogą prowadzić do klinicznie istotnych interakcji
  • lista leków, których należy unikać lub których dawkowanie powinno być dopasowane u osób starszych z zaburzeniami czynności nerek (23 leki)
    
    

Źródło: American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria^® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults https://qioprogram.org/sites/default/files/2019BeersCriteria_JAGS.pdf

• Kryteria Forta – system oceny leków pod kątem ich skuteczności i terapii. Ocenia się leki według ich profilu ryzyka w stosunku do korzyści oraz według ich udowodnionej skuteczności u starszych pacjentów. Dzieli się leki/grupy leków na cztery kategorie:
  
  • Kategoria A: leki z udowodnioną skutecznością; istnieją wyraźne korzyści pod względem stosunku skuteczności zastosowania leku do bezpieczeństwa u pacjentów w podeszłym wieku dla danego wskazania.
  • Kategoria B: leki z udowodnioną skutecznością ale posiadające również ograniczenia dotyczące zakresu ich działania lub bezpieczeństwa
  • Kategoria C: leki z wątpliwym profilem skuteczności do bezpieczeństwa u osób w podeszłym wieku. Lek taki powinien być unikany lub zupełnie pomijany w przypadkach stosowania zbyt wielu leków. Brak korzyści lub pojawiające się działania niepożądane.  
  • Kategoria D:  substancje, których pacjenci w starszym wieku powinni w zasadzie unikać
    
    

Źródło: FORTA – FIT FOR THE AGED, 
https://www.umm.uni-heidelberg.de/klinische-pharmakologie/forschung/forta-projekt/

Jakie informacje są jeszcze istotne przy doborze właściwej farmakoterapii dla pacjenta w podeszłym wieku?

Na pewno jest to sprawdzenie przez farmaceutów tańszych odpowiedników leków. W niektórych przypadkach koszty leczenia są powodem nie wykupienia leków przez pacjenta.
Warto także zwrócić uwagę na to, czy schemat przyjmowania leków jest dla pacjenta czytelny, czy leki należy przyjmować z pożywieniem lub nie, czy pacjent potrafi obsługiwać inhalator lub peny oraz co zrobić, gdy u pacjenta wystąpią działania niepożądane związane ze stosowanymi lekami.

Jak widać pacjent w podeszłym wieku wymaga ze strony farmaceuty poświęcenia czasu i wzięcia pod uwagę wielu problemów lekowych, które mogą się pojawiać w związku z przepisaną farmakoterapią.

Opracowanie

mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk