W pierwszej części artykułu na temat „Leki a słońce” pisaliśmy o reakcjach fototoksycznych i fotoalergicznych przy lekach stosowanych miejscowo, które w połączeniu z promieniami UV mogą takie reakcje powodować. W drugiej części zajmiemy się najczęściej stosowanymi lekami doustnymi, przy których trzeba zachować ostrożność wychodząc na słońce.
Leki a słońce: wstęp
Grup leków przyjmowanych doustnie, które w zetknięciu z promieniami słonecznymi mogą wywoływać zmiany skórne jest bardzo dużo. Trudno jest zapamiętać wszystkie produkty lecznicze, które mogą wywołać rekcje fototoksyczne lub fotoalergiczne. Dlatego zasada ogólna pozostaje zawsze taka sama. Zanim doradzisz pacjentowi – sprawdź w charakterystyce produktu leczniczego, czy dany lek może być bezpiecznie zastosowany.
Do najbardziej znanych i często stosowanych leków, które w zetknięciu z promieniami UV mogą powodować zmiany skórne zaliczamy m.in. niektóre antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki na nadciśnienie i przeciwarytmiczne, leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, a także chemioterapeutyki i środki antykoncepcyjne. Opiszemy jedynie wybrane przykłady z tych grup.
Wybrane grupy leków powodujące reakcje nadwrażliwości na słońce
Antybiotyki
W grupie leków przeciwbakteryjnych reakcje nadwrażliwości zgłaszane są najczęściej w przypadku tetracyklin i fluorochinolonów.
Tetracykliny są jedną z najlepiej poznanych grup leków, po których występują reakcje nadwrażliwości na światło słoneczne. Np. po podaniu doksycykliny w pojedynczych przypadkach może u pacjentów wystąpić fotodermatoza w postaci nadmiernego poparzenia skóry. Dlatego też osoby, które mogą być narażone na bezpośrednie działanie promieni słonecznych lub promieni ultrafioletowych, należy poinformować o konieczności przerwania leczenia, jeżeli wystąpią pierwsze objawy rumienia.
Unidox solutab 100 mg – chpl
Fluorochinolony
Wykazano, że chinolony wywołują reakcje nadwrażliwości na światło. Objawy kliniczne fototoksyczności sięgają od łagodnego rumienia miejsc eksponowanych na słońce do występowania zmian pęcherzowych.
Ogólny ranking potencjału fototoksycznego niektórych chinolonów, od największego do najmniejszego, przedstawia się następująco: lomefloksacyna, fleroksacyna, clinafloksacyna, sparfloksacyna, enoksacyna, pefloksacyna, ulifloksacyna, ciprofloksacyna, grepafloksacyna, gemifloksacyna, levofloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna, trovafloksacyna, gatifloksacyna i moksifloksacyna. Np. wykazano, że cyprofloksacyna wywołuje reakcje o typie fotowrażliwości. Pacjentom przyjmującym cyprofloksacynę należy zalecić, aby podczas leczenia unikali bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV
Cipropol 500 mg chpl
W przypadku stosowania moksyfloksacyny występuje małe ryzyko nadwrażliwości na światło. Niemniej jednak zaleca się także, aby pacjenci przyjmujący moksyfloksacynę unikali zarówno naświetlania promieniami UV pochodzącymi ze sztucznych źródeł, jak i działania długotrwałego i (lub) silnego światła słonecznego.
Moloxin 400 mg chpl
Lewofloksacyna i ciprofloksacyna, dwa najczęściej stosowane chinolony, charakteryzują się stosunkowo niską częstością występowania potencjału fototoksycznego. Jak więc widać z przytoczonych powyżej przykładów różne leki z tej samej grupy mogą mieć różny potencjał fotouczulający. Ważne jest aby pacjent wiedział, że reakcja nadważliwości może nastąpić i aby uważnie się obserwował.
Leki przeciwgrzybicze
Przy stosowaniu niektórych leków przeciwgrzybiczych mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, przy czym najczęściej są one obserwowane w przypadku długotrwałego stosowania tych leków. Istnieją doniesienia, że u niektórych pacjentów, u których wystąpiły fototoksyczne reakcje skórne podczas długotrwałego leczenia worykonazolem, doszło do rozwoju czerniaka lub raka płaskonabłonkowego skóry (czynniki ryzyka obejmują fototyp skóry, skumulowaną ekspozycję na światło słoneczne oraz immunosupresję, zwłaszcza o charakterze przewlekłym). Przy krótszym stosowaniu worykonazolu mogą wystąpić reakcje fototoksyczności objawiające się jako piegi, plamy soczewicowate i rogowacenie słoneczne, oraz pseudoporfiria. Zaleca się zatem, aby podczas leczenia worykonazolem wszyscy pacjenci byli informowani o konieczności unikania ekspozycji na światło słoneczne oraz o konieczności noszenia odzieży chroniącej przed światłem słonecznym i stosowania preparatów z filtrem chroniącym przed promieniowaniem UV o dużym współczynniku ochrony przed światłem (SPF).
Voriconazole Accordpharma, 200 mg, tabletki powlekane chpl
Inne leki przeciwgrzybicze, o których wiadomo, że powodują nadwrażliwość na światło to itrakonazol, ketokonazol i gryzeofulwina.
Leki moczopędne
W grupie diuretyków lekiem najbardziej fotouczulającym jest diuretyk tiazydowy – hydrochlorotiazyd. Objawy kliniczne obejmują przesadną reakcję na oparzenia słoneczne, rumień, zapalenie skóry, rumień liszajowaty, podostry skórny toczeń rumieniowaty pseudoporfirię, fotoonycholizę i fotoleukomelanodermię. W dwóch badaniach epidemiologicznych uwzględnionych w duńskim krajowym rejestrze
nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC, ang. non-melanoma skin cancer) raka podstawnokomórkowego i raka kolczystokomórkowego w przypadku narażenia na zwiększającą się łączną dawkę hydrochlorotiazydu (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.
Dlatego też ważne jest aby poinformować pacjentów przyjmujących HCTZ o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany oraz szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nietypowych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę.
Hydrochlorotiazidum Polpharma – chpl
Odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło podczas stosowania innych niż ww. tiazydów i tiazydopodobnych leków moczopędnych. W przypadku indapamidu jeśli reakcje takie pojawią się w trakcie leczenia, zaleca się jego przerwanie. W przypadku konieczności ponownego zastosowania indapamidu, zaleca się ochronę powierzchni skóry narażonej na działanie słońca lub sztucznego promieniowania UVA. –
Indapamid KRAKA chpl
Leki przeciwnadciśnieniowe i przeciwarytmiczne
Wśród leków stosowanych na nadciśnienie stosunkowo dużo doniesień dotyczących nadwrażliwości na światło zostało opisanych w przypadku przyjmowania diltiazemu. Opisywano m.in. liszajowate rogowacenie skóry narażonej na działanie słońca.
Dilzem Retard – chpl
Jeżeli chodzi o leki stosowane w arytmii to często opisywany jest amiodaron. Po którym częste są reakcje nadwrażliwości na słońce. Przy czym nadwrażliwość na promienie UV może utrzymywać się do kilku miesięcy od zaprzestania leczenia Po długotrwałej ekspozycji amiodaron może wywołać charakterystyczną niebiesko-szarą pigmentację na miejscach eksponowanych na słońce u mniej niż 10% pacjentów.Należy poinformować pacjentów o konieczności unikania ekspozycji na światło słoneczne podczas leczenia tym produktem i stosować środki chroniące przed światłem słonecznym w czasie terapii. Najczęściej występującymi objawami nadwrażliwości są: mrowienie, oparzenia i rumień, występujące na powierzchni skóry, która poddana została działaniu promieni słonecznych.
Cordarone 200 mg – chpl
Leki przeciwpsychotyczne
Reakcje nadwrażliwości na światło występują częściej w przypadku chlorpromazyny niż innych leków przeciwpsychotycznych. Dlatego w trakcie terapii chlorpromazyną należy unikać ekspozycji na słońce
Fenactil krople doustne – chpl
Podczas leczenia perazyną opisano przypadki nadwrażliwości na światło. Należy unikać intensywnego światła słonecznego oraz zmniejszać wrażliwość na światło stosując kremy ochronne z zawartością filtrów przeciw promieniowaniu ultrafioletowemu.
Stosowanie perazyny może być przyczyną wystąpienia skórnych reakcji alergicznych
Podczas leczenia perazyną opisano także przypadki nadwrażliwości na światło. Przy stosowaniu perazyny należy unikać intensywnego światła słonecznego oraz zmniejszać wrażliwość na światło stosując kremy ochronne z zawartością filtrów przeciw promieniowaniu ultrafioletowemu.
Perazin 25 i 100 mg chpl
Leki przeciwdepresyjne
Nadwrażliwość na światło jest stosunkowo rzadkim działaniem niepożądanym trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, chociaż np. amitryptylina (fotodermatoza – Amitriptylinum VP 25 mg) , klomipramina (wrażliwośc na światło – Anafranil 25 mg chpl) zostały uznane za preparaty fotouczulające. Istnieje niewiele doniesień na temat przebarwień na obszarach wystawionych na działanie promieni słonecznych w związku ze stosowaniem amitryptyliny .Klomipramina jest powiązana z fotoalergicznym zapaleniem skóry
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny nie są uważane za silne substancje fotouczulające, chociaż zgłaszano, że escitalopram, paroksetyna, fluwoksamina, fluoksetyna i sertralina mogą powodować reakcję rumieniową.
Chemioterapeutyki
Wśród leków przeciwnowotworowych częsta jest fotowrażliwość po zastosowaniu wandetanibu i wemurafenibu. U 37% pacjentów przyjmujących wandetanib przez 8 tygodni obserwuje się wystąpienie rumienia fotouczulającego.Może się on objawiać jako przesadne oparzenie słoneczne, rumieniowy wykwit pęcherzowy lub liszajowatylub hiperpigmentacja, Opisywane w literaturze przypadki bliższe są mechanizmowi fototoksycznemu, jednak opisywano również przypadki reakcji fotoalergicznej.
Zgłaszano, że imatynib wywołuje rekcje nadwrażliwości na światło. Mamy tu do czynienia z fotoindukowanym zapaleniem skóry z reakcją liszajowatą w jamie ustnej i przesadnym oparzeniem słonecznym u pacjentów leczonych z powodu przewlekłej białaczki szpikowej
(Imatinib Zentiva 400 mg chpl)
Wśród retinoidów systemowych, etretinat i izotretinoina są związane ze zwiększoną podatnością na oparzenia słoneczne.
Hormon antykoncepcyjny etynyloestradiol był rzadko wspominany jako fotouczulacz. Znany jest przypadek pseudoporfirii związanej wyłącznie ze stosowaniem doustnych tabletek antykoncepcyjnych i naturalną ekspozycją na słońce.
Ranitydyna powodowała zmiany grudkowo-krostkowe na obszarach eksponowanych na słońce, a karbamazepina i klopidogrel wywoływały światłoczułe zmiany liszajowate.
Leki a słońce: jak można się chronić przed powstaniem wyżej opisanych odczynów?
Aby chronić się przed powstawaniem odczynów fototoksycznych i fotoalergicznych należy unikać bezpośredniej ekspozycji na słońce, nosić odpowiedniego ubrania np. koszule z długimi rękawami, spodnie z długimi nogawkami, kapelusze, czapki z daszkiem. W razie wyjścia na słońce skórę dobrze jest posmarować kremem z filtrami ochronnymi o wartości co najmniej 30 SPF (jako ochrona przed promieniami UVA i UVB). Należy jednak pamiętać, że u niektórych osób także kremy ochronne z filtrami mogą powodować fotoalergię.
Jeżeli natomiast silne reakcje skórne już wystąpiły, należy rozważyć czy terapia preparatem fotouwrażliwiającym jest konieczna. W miarę możliwości, w niektórych przypadkach, korzystnie jest zamienić dotychczas stosowany lek na preparat zawierający substancję czynną, która nie wykazuje niepożądanych działań związanych z ekspozycją na słońce. W przypadku antybiotyków bezpiecznymi pod tym względem są np. amoksycylina, azytromycyna czy też klarytromycyna. Taka zamiana musi być zawsze skonsultowana z lekarzem pod kątem ryzyka versus korzyść terapii.
Należy pamiętać, że nasilenie objawów fototoksycznych lub fotoalergicznych może różnić się u pacjentów i może wymagać za każdym razem nieco innego postępowania.
Leki a słońce: podsumowanie
Warto aby farmaceuci przypominali lekarzom i pacjentom, że istnieją grupy leków, których stosowanie jest związane z występowaniem odczynów fototoksycznych lub fotoalergicznych, które mogą mieć bardzo poważne konsekwencje. W niniejszym artykule zawarliśmy jedynie przykłady leków, które wiążą się z występowaniem nadwrażliwości na słońce. Oparliśmy się przy tym głównie na informacjach zawartych w charakterystykach produktów leczniczych. Informacje te pochodzą z części: specjalne środki ostrożności, albo z części: działania niepożądane. Trzeba pamiętać, że informacje z chpl są jedynie pewnymi wskazówkami dotyczącymi możliwości wystąpienia objawów fototoksycznych lub fotoalergicznych. Aby podejść do tematu bardziej kompleksowo, należałoby zrobić przegląd literaturowy dotyczący doniesień naukowych związanych z występowaniem reakcji nadwrażliwości na światło po zastosowaniu leków.
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Centrum Informacji o Leku
Opracowano na podstawie charaktrystyk produktów leczniczych wymienionych w tekście oraz artykułu Drug-induced photosensitivity: Photoallergic and phototoxic reactions, Ana Felipe Monteiro, Margarida Rato, Cesar Martins, Clinics in Dermatology, Vol 34, issue 5, Sept – Oct 2016
Leki a słońce, leki a słońce
