Analiza różnic dotyczących informacji o stosowaniu leków w ciąży i laktacji oraz podsumowanie badania
W pierwszej części artykułu pisaliśmy o wadze rzetelnej informacji o lekach dla kobiet w ciąży i karmiących, zwłaszcza w kontekście bezpieczeństwa ich stosowania. Przytaczaliśmy także cel opisywanego badania, leki wybrane do analizy oraz sposób wyboru źródeł informacji i sposób ich przeszukiwania. W drugiej części artykułu zajmiemy się analizą rozbieżności informacji zawartych w różnych źródłach oraz dyskusją i wnioskami z tego badania. Przypominamy, że analizowanymi lekami były ibuprofen, ondansetron, olanzapina, fingolimod, metylofenidat i adalimumab.
Analiza rozbieżności w informacjach nt. bezpieczeństwa stosowania leków u kobiet w ciąży i karmiących
Dla wszystkich analizowanych języków i leków przeprowadzono porównania 24 rozbieżności dotyczących stosowania leków w ciąży i 24 rozbieżności dotyczących stosowania leków w laktacji. Analizowano rozbieżności zarówno dla źródeł danych używanych przez pacjentów oraz pracowników opieki zdrowotnej. Okazało się, że najbardziej spójne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków w czasie ciąży ma Szwecja. Szwedzkie zalecenia dotyczące ciąży wykazały największą spójność między źródłami danych: 4 z 6 leków (67%) miało spójne zalecenia we wszystkich źródłach danych. Najmniej spójne zalecenia stwierdzono w przypadku stosowania leków w laktacji w źródłach angielskich i holenderskich, gdzie żaden lek nie miał spójnych zaleceń we wszystkich analizowanych źródłach danych. Stwierdzono także, że istniała większa jednorodność między źródłami danych w odniesieniu do zaleceń dotyczących stosowania leków w czasie ciąży niż w odniesieniu do stosowania leków w czasie laktacji dla wszystkich leków z wyjątkiem ibuprofenu (w źródłach używanych przez pacjentów) oraz dla ondansetronu (w źródłach danych używanych przez specjalistów opieki zdrowotnej).
Porównanie charakterystyk analizowanych produktów leczniczych z formularzami lub indeksami leków różniło się między krajami. Np. w Wielkiej Brytanii informacje z tych źródeł były raczej spójne (88% dla stosowania leków w ciąży a 78% w laktacji). W Danii niektóre leki miały bardziej restrykcyjne informacje w ChPL niż w indeksach leków dla lekarzy ( np. stosowanie w ciąży ondansetronu), a niektóre mniej restrykcyjne dane w ChPL niż w indeksach leków dla farmaceutów (np.metylofenidat). Jeżeli chodzi o leki stosowane w laktacji to informacje zawarte w ChPL były bardziej restrykcyjne niż te w indeksach leków dla farmaceutów (dot. fingolimodu, olanzapiny, ondanstertonu i metylfenidatu).
Przy analizie informacji pochodzących z ośrodków teratologicznych (TIS), okazało się, że bardzo duży odsetek rekomendacji był spójny, niezależnie od kraju (93% spójnych informacji nt. stosowania leków w ciąży i 91% w laktacji). Jedno zalecenie dotyczące laktacji różniło się znacząco – szwedzki ośrodek teratologiczny dopuszczał stosowanie metylofenidatu ( can be used), a francuski ośrodek teratologiczny zalecał nie stosowanie (should not be used). Jeżeli chodzi o ulotki dla pacjentów (PIL) to zalecenia dotyczące stosowania leków w ciąży były w większości zgodne z tymi pochodzącymi z ośrodków teratologicznych (82%), natomiast zalecenia dotyczące laktacji różniły się między sobą i tylko 41% było zgodnych. W tych przypadkach ulotka dla pacjenta była zawsze bardziej restrykcyjna niż informacje z ośrodków teratologicznych. Jedynie jeśli chodzi o adalimumab to informacje pochodzące z ośrodka szwedzkiego były bardziej restrykcyjne niż w ulotce.
Jeżeli chodzi o ulotki dla pacjentów to zgodnie z oczekiwaniami, informacje o trzech produktach leczniczych zatwierdzonych centralnie przez UE, tj. adalimumab, fingolimod i olanzapina, były spójne we wszystkich językach. Odnotowano jednak rozbieżności między wersjami językowymi PIL dla leków zatwierdzonych na szczeblu krajowym. W przypadku metylofenidatu i ibuprofenu zalecenia dotyczące laktacji różniły się od „nie należy stosować” w jednym języku, do „ocena korzyści/ryzyka” we wszystkich innych językach. W przypadku ondansetronu zalecenia dla kobiet w ciąży wahały się między „nie należy stosować”, „w zależności od trymestru” i „indywidualna ocena korzyści/ryzyka” w różnych językach. W przypadku laktacji zalecenia wahały się między „nie należy stosować” a „indywidualna ocena korzyści/ryzyka”.
Przyczyny rozbieżności i wartość źródeł informacji
Przytoczona analiza miała na celu opisanie częstotliwości i charakteru rozbieżności między różnymi internetowymi źródłami informacji dla pacjentów i specjalistów opieki zdrowotnej w czterech językach europejskich. Wyniki pokazują, że niespójności dotyczące zaleceń dotyczących ciąży i laktacji są powszechne, przy czym tylko 31% i analogicznie 38% porównań było spójnych, odpowiednio w źródłach danych pacjentów i specjalistów opieki zdrowotnej. Różnice w zaleceniach były również często wysoce sprzeczne, tj. jedno źródło stwierdzało, że lek może być stosowany, a inne, że nie powinien być stosowany.
Jednym z powodów większej rozbieżności między źródłami danych dla pacjentów może być fakt, że w badaniu uwzględniono zarówno źródła formalne, jak i nieformalne, ponieważ w rzeczywistych warunkach wiele kobiet w ciąży i karmiących piersią korzystałoby z obu tych rodzajów źródeł danych podczas wyszukiwania informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leków. Najbardziej godne uwagi są jednak znaczące rozbieżności między źródłami danych używanych przez specjalistów opieki zdrowotnej, ponieważ w analizie uwzględniono tylko wysoce wiarygodne źródła informacji. Niespójności w tych źródłach odnoszą się do schematów stosowania analizowanych leków dla farmaceutów i lekarzy są niepokojące, ponieważ przy takich rozbieżnościach różni specjaliści opieki zdrowotnej mogą opierać się na sprzecznych informacjach podczas udzielania porad tej samej kobiecie.
W przypadku większości wybranych leków istniała większa jednorodność między źródłami danych w odniesieniu do zaleceń dotyczących ciąży niż zaleceń dotyczących laktacji. W przypadku zaleceń dotyczących ciąży 46% i analogicznie 54% było zgodnych odpowiednio w źródłach danych pacjentów i pracowników opieki zdrowotnej, w porównaniu z 17% i analogicznie 21% w przypadku zaleceń dotyczących laktacji. Jednym z wyjaśnień mogą być różnice w kulturach danych krajów i krajowych planach laktacyjnych. Nawet jeśli te krajowe plany i ogólna kultura laktacyjna nie odnoszą się do bezpieczeństwa stosowania leków podczas karmienia piersią, mogą mieć jednak wpływ na stosowanie leków. Co więcej, ekspozycji na leki podczas laktacji można uniknąć w większym stopniu niż podczas ciąży, co może przyczynić się do tego, że niektóre źródła są bardziej restrykcyjne w odniesieniu do stosowania leków podczas karmienia piersią. Informacje online dotyczące leków i laktacji są ogólnie rzecz biorąc rzadsze i trudniejsze do znalezienia niż w przypadku ciąży. Brak danych komplikuje ocenę ryzyka, co może być kolejnym powodem różnic w zaleceniach dotyczących laktacji.
Rozbieżności w informacjach różniły się także w zależności od języka i wybranych w analizie leków. Mimo że najpowszechniejsze jest wyszukiwanie w języku lokalnym, niektóre kobiety mogą szukać informacji w innych językach. Dlatego rozbieżności między różnymi językami i krajami mogą powodować dalsze zamieszanie.
Np. zalecenia dotyczące ciąży dla fingolimodu i adalimumabu były spójne. Są to leki zatwierdzone centralnie przez EMA, a zatem informacje regulacyjne okazały się spójne między badanymi krajami. W porównaniu z innymi lekami w prezentowanym badaniu, fingolimod został niedawno wprowadzony na rynek, a producent zawarł w ChPL i ulotce wyraźne przeciwwskazania dotyczące stosowania tego leku w ciąży i w laktacji. Dodatkowo EMA wydała zaktualizowane ograniczenia dotyczące stosowania fingolimodu w ciąży na kilka miesięcy przed przeprowadzeniem tej analizy.
W czasie gdy było prowadzone niniejsze badanie, EMA ogłosiła także ostrzeżenie dotyczące stosowania ondansetronu we wczesnym okresie ciąży ze względu na potencjalny związek z rozszczepem twarzoczaszki. Inne źródła nie były aż tak restrykcyjne i np. ośrodki teratologiczne nie zgodziły się ze stanowiskiem EMA. ENTIS (European Network of Teratology Information Services) zakwestionował wyniki prac komitetu PRAC i uznał je za zbyt restrykcyjne. Niemniej jednak zalecenia EMA znalazły się w drukach informacyjnych leku Ondansetron.
Porównanie informacji z ośrodków informacji teratologicznej, krajowych baz danych wiedzy dla pracowników opieki zdrowotnej i pacjentów wykazało, że istnieje dobra spójność między językami w odniesieniu do zaleceń dotyczących ciąży (odpowiednio 93% i analogicznie 91% spójności między źródłami danych pacjentów i pracowników opieki zdrowotnej), przy czym żaden lek nie miał całkowicie rozbieżnych zaleceń. Jednak nadal istnieje możliwość poprawy, jeśli chodzi o zalecenia dotyczące laktacji (odpowiednio 68% i analogicznie 61% zaleceń dotyczących laktacji było spójnych w źródłach danych pacjentów i pracowników opieki zdrowotnej). Chociaż istnieją pewne rozbieżności dotyczące laktacji między ośrodkami teratologicznymi, to na ogół informacje pochodzące z tych struktur są między sobą zgodne.
Analizowane źródła regulacyjne były bardziej restrykcyjne niż inne źródła danych. Na ogół zalecenia kliniczne i informacje pochodzące z ośrodków informacji o lekach były bardziej łagodne i brały pod uwagę stan kliniczny pacjentki. Chociaż bardziej restrykcyjne podejście może być jak najbardziej uzasadnione w oparciu o dostępne dane, to może pozostawiać specjalistów ochrony zdrowia i pacjentki bez praktycznej, wiarygodnej informacji w danej sytuacji klinicznej. Istnieje także znaczne ryzyko, że bez dostępu do praktycznej i sprawdzonej informacji, kobiety będą konsultować pojedyncze opisy przypadków, blogi i media społecznościowe albo inne niewiarygodne źródła. Jedno z prowadzonych wcześniej badań wykazało, że 42% leków sklasyfikowanych jako bezpieczne na różnych stronach internetowych nie było bezpiecznych zgodnie z klasyfikacją Teratogen Information System (TERIS).
Aby uniknąć nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych i innych negatywnych skutków wynikających ze sprzecznych informacji, należy zachęcać kobiety w ciąży i karmiące piersią oraz pracowników opieki zdrowotnej do korzystania z dobrze uzasadnionych i aktualnych źródeł opracowanych przez ekspertów w danej dziedzinie, takich jak ośrodki teratologiczne lub toksykologiczne lub niezależne bazy wiedzy. Jeśli kobiety mają wątpliwości, czy stosować dany lek, oczywiście ważne jest, aby miały możliwość omówienia wszelkich wątpliwości z lekarzem lub farmaceutą. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorób przewlekłych, w których stosowanie leków może być niezbędne.
Obecnie w ramach projektu IMI ConcePTION i w celu poprawy opisanej wyżej sytuacji, opracowywany jest wspólny europejski bank wiedzy stworzony przez ekspertów z kilku krajów i centrów teratologicznych. Takie podejście zapewni kobietom w krajach, w których brakuje ośrodków teratologicznych i innych wyspecjalizowanych struktur, wiarygodne informacje dotyczące stosowania leków w czasie ciąży i laktacji. Dodatkowe wysiłki powinny również koncentrować się na zapewnieniu, że ten europejski bank wiedzy będzie znany wśród pracowników opieki zdrowotnej i pacjentów oraz że inne źródła informacji będą się na nim opierać w celu zapewnienia spójnych zaleceń wysokiej jakości.
Przeprowadzone badanie ma oczywiście swoje ograniczenia, ale pokazuje problem dotyczący spójności i wiarygodności informacji z jakich korzystają pacjentki i pracownicy opieki zdrowotnej.
Podsumowanie
Rozbieżności między internetowymi źródłami informacji dotyczącymi stosowania leków w czasie ciąży i laktacji są powszechne, szczególnie w przypadku laktacji. Zalecenia pochodzące z ośrodków teratologicznych są bardziej spójne niż z innych źródeł. Konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych prac w celu zharmonizowania informacji nt. bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży i laktacji w poszczególnych krajach. Jest to bardzo istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa kobiet w ciąży, rozwijającego się płodu oraz dziecka, które jest karmione piersią.
Źródło
Online information discrepancies regarding safety of medicine use during pregnancy and lactation: an IMI ConcePTION study : https://doi.org/10.1080/14740338.2021.1935865
