Kilka miesięcy temu ukazały się w Polsce bardzo ważne zalecenia kliniczne szczegółowo określające otyłość i sposoby jej leczenia. Zostały one opublikowane przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości i zawierają kompleksowy opis choroby oraz sposób postępowania, zarówno niefarmakologicznego jak i farmakologicznego.
Wstęp
W obliczu rozwijającej się w Polsce epidemii otyłości konieczne jest podjęcie zdecydowanych działań w celu wypracowania optymalnych rozwiązań systemowych, w tym zwiększenia poziomu wiedzy społeczeństwa na temat choroby otyłościowej, jej następstw i możliwości leczenia. Celem takiego postępowania jest objęcie chorych kompleksową opieką medyczną na różnych poziomach referencyjności, w oparciu o sprawną współpracę całego zespołu terapeutycznego zajmującego się leczeniem otyłości, z wykorzystaniem nowoczesnych metod terapeutycznych. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości (PTLO), które powstało na początku 2021 roku stawia sobie za cel upowszechnienie rzetelnej wiedzy, opartej na faktach medycznych, na temat rozpoznawania, diagnostyki, a przede wszystkim leczenia tej choroby. Pierwszym znaczącym dokumentem wypracowanym przez PTLO są właśnie nowe, kompleksowe zalecenia dotyczące leczenia otyłości, które ukazały się w maju b.r.
Otyłość: definicja i konsekwencje
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje nadwagę i otyłość jako nieprawidłowe, nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie człowieka, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny
Otyłość:
- sama nie ustępuje,
- ma tendencje do nawrotów,
- nie leczona postępuje i wiąże się z wieloma niebezpiecznymi powikłaniami.
Badania naukowe wskazują, że otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia ponad 200 różnych chorób. Najczęściej u osób otyłych mamy do czynienia z rozwojem takich chorób jak m.in.: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zburzenia lipidowe, zawał serca, udar mózgu, choroba zwyrodnieniowa stawów. Otyłość upośledza także płodność u kobiet i mężczyzn, a także wpływa na samopoczucie przyczyniając się do powstawania depresji.
Otyłość niekorzystnie oddziałuje na wszystkie układy i narządy w organizmie, znacząco pogarsza jakość życia i może wpływać na jego skrócenie.
Częstość występowania nadwagi i otyłości u dorosłych i u dzieci
Od 1975 roku odnotowano ponad 3-krotne zwiększenie częstości występowania otyłości na świecie – w 2016 roku niemal 2 mld dorosłych miało nadwagę, a ponad 650 mln chorowało na otyłość. Stopień rozpowszechnienia otyłości na całym świecie pozwala twierdzić, że jest to choroba o charakterze pandemicznym – szacuje się, że obecnie 39% osób dorosłych spełnia kryteria rozpoznania nadwagi, a 13% choruje na otyłość.
W Polsce wg danych Eurostatu z lat 2008–2019 widać, że zwiększyła się częstość występowania nadwagi z 37,6% do 39,1% oraz otyłości z 16,4% do 19% wśród osób dorosłych. Zgodnie z tymi danymi nadwaga i otyłość w 2019 roku występowały łącznie u 58,1% dorosłych Polaków. Podobnie aktualne wyniki badania CBOS z 2019 roku wskazują, że 59% dorosłych Polaków ma nadmierną masę ciała (co w większym stopniu dotyczy mężczyzn, szczególnie <45. rż.) i odsetek ten zwiększył się w ciągu ostatnich 10 lat aż o 13%.
U dzieci >5. roku życia nadmierną masę ciała ma 18% dziewcząt (w tym 6% otyłość) i 19% chłopców (w tym 8% otyłość). Według danych WHO w Polsce 12,2% chłopców i 10% dziewcząt w wieku przedszkolnym ma nadwagę lub choruje na otyłość. W szkole podstawowej i średniej odsetek ten wzrasta do 18,5% wśród chłopców i 14,3% wśród dziewcząt.
Te alarmujące dane pokazują, że otyłość staje się coraz poważniejszym problemem zdrowia publicznego w Polsce i wymaga wdrożenia kompleksowego podejścia do leczenia chorych.
Otyłość: przebieg procesu leczenia
Leczenie otyłości to proces wymagający wielokierunkowego podejścia. Najważniejszymi elementami tego leczenia są:
- modyfikacja stylu życia czyli:
- odpowiednia terapia żywieniowa,
- zwiększenie aktywności fizycznej,
- modyfikacja zachowań zdrowotnych,
- leczenie farmakologiczne otyłości oraz jej powikłań
- leczenie chirurgiczne otyłości
Niewielu pacjentów jest w stanie poradzić sobie na stałe z problemem nadmiernej masy ciała. Leczenie otyłości, jak każdej innej choroby przewlekłej, wymaga zaangażowania pacjenta, lekarza prowadzącego, a także innych osób niezbędnych do trwałej utraty wagi u chorego tj. dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty.
Otyłość: postępowanie niefarmakologiczne
Postępowanie niefarmakologiczne w otyłości powinno polegać na modyfikacji stylu życia. To proces długotrwały, który ma doprowadzić do stałych zmian w codziennym funkcjonowaniu chorego.
Do najlepiej poznanych i opisanych modyfikacji stylu życia należą interwencje dotyczące odpowiedniego odżywiania się oraz aktywności fizycznej. Poniżej przedstawimy najważniejsze aspekty tych interwencji.
Terapia żywieniowa
- Bardzo ważnym elementem leczenia jest stosowanie odpowiedniej terapii żywieniowej. Dieta najczęściej wymaga tzw. deficytu kalorycznego, czyli zastosowania diety redukcyjnej (takiej, która dostarcza mniej kalorii niż wynika to z indywidualnego zapotrzebowania). W procesie odchudzania najczęściej odejmujemy od jadłospisu 500 do 1000 kcal dziennie.
W dietoterapii otyłości i jej powikłań ważne jest nie tylko to ile jemy, ale również co i jak jemy. Rekomendowanymi modelami żywienia w profilaktyce i leczeniu wielu chorób cywilizacyjnych są: śródziemnomorski model żywienia, dieta zapobiegająca zwyżkom ciśnienie tętniczego – DASH (ang. dietary approaches to stop hypertension) czy dieta oparta o Indeks Glikemiczny.
Zalecenia dietetyczne w leczeniu otyłości powinny być dla pacjenta zrozumiałe i możliwe do realizacji, a leczenie powinno być skuteczne i bezpieczne. Należy zachęcać pacjentów do podjęcia zindywidualizowanej terapii dietetycznej prowadzonej przez wykwalifikowanego dietetyka, szczególnie jeśli wcześniejsze próby modyfikacji diety okazywały się nieskuteczne. Dodatkowe interwencje polegające na modyfikacji nawyków żywieniowych i innych prozdrowotnych zmianach stylu życia zwiększają szanse na długoterminowe utrzymanie zmniejszonej masy ciała. Za optymalną dla większości pacjentów w pierwszym etapie leczenia uważa się redukcję 5–10% początkowej masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy. Uzyskanie tego celu i utrzymanie zmniejszonej masy ciała przynosi istotne korzyści zdrowotnych
Tempo redukcji masy ciała
Bez względu na wybrany model odżywiania uważa się, że dla większości pacjentów optymalna jest redukcja 5–10% początkowej masy ciała w ciągu pierwszych 3–6 miesięcy. Oznacza to, że optymalnym celem jest zmniejszenie masy ciała w tempie 1 kg w pierwszym tygodniu i 0,5 kg/tydz. w kolejnych tygodniach i miesiącach. Jeżeli istnieją wskazania do dalszej redukcji masy ciała, powinna ona wynosić 10% w kolejnych miesiącach. U pacjentów z otyłością i cukrzycą typu 2 należy rozważyć intensywną modyfikację zachowań zdrowotnych i jako początkowy cel uznać ubytek 7–15% wyjściowej masy ciała. Aby ułatwić chorym osiągnięcie tego celu, należy im zapewnić roczną opiekę specjalistów obejmującą comiesięczne wizyty kontrolne. Zaleca się edukowanie pacjentów w taki sposób, by rozumieli korzyści zdrowotne płynące z wolnego tempa redukcji masy ciała i mieli świadomość, że dodatkowo zwiększy ono szansę utrzymania uzyskanego efektu w porównaniu z tempem szybkim.
Określenie celów terapii żywieniowej i jego monitorowanie
W długoterminowym leczeniu osób chorujących na otyłość kluczowe jest stawianie realistycznych celów w zakresie zarówno planowanego tempa ubytku masy ciała, jak i poprawy stanu zdrowia. Cele powinno się uzgodnić z pacjentem, uwzględniając czynniki istotne dla terapii, takie jak: indywidualne nawyki żywieniowe, występowanie zaburzeń odżywiania, poglądy na temat odżywiania i aktywności fizycznej, a wreszcie jego motywację do zmian. Uważa się, że przyjęcie rygorystycznych i trudnych do osiągnięcia celów odnośnie do redukcji masy ciała może prowadzić do porażki i zniechęcenia. Należy w możliwie największym stopniu zaangażować pacjenta w proces leczenia. Zaleca się, aby regularnie obserwował on zmiany masy ciała. Kontrola powinna obejmować cotygodniowy pomiar masy ciała z wykorzystaniem tej samej wagi, rano, w zbliżonych warunkach. Poza regularnymi konsultacjami pomocne mogą być krótkie rozmowy telefoniczne lub wiadomości tekstowe (SMS), które dla pacjenta są skutecznym narzędziem wsparcia, a jednocześnie pomagają kontrolować efektywność leczenia. W realizacji zaleceń dietetycznych pomóc może ponadto prowadzenie przez pacjenta dzienniczka żywieniowego, co ułatwia i jemu, i lekarzowi ocenę realizacji zaleceń oraz uchwycenie występujących problemów. Taka forma kontroli nad przebiegiem terapii wiąże się z lepszymi wynikami oraz większą skutecznością utrzymania zmniejszonej masy ciała. Ponadto istotne jest, aby postępowanie uwzględniało konieczną korektę kaloryczności i składu diety, w odpowiedzi na uzyskane efekty. Ponownej oceny zalecanej kaloryczności diety należy dokonać w razie uzyskania zmniejszenia masy ciała o 10% lub jej stabilizacji.
Modyfikacja nawyków żywieniowych i wsparcie dietetyka
W procesie leczenia pomocne mogą być interwencje oparte na modyfikacji nawyków. Wyniki badań pokazują, że kształtowanie nowych nawyków i przełamywanie starych jest skuteczną interwencją, która pomaga utrzymać tempo redukcji masy ciała w 12-, a nawet w 24‑miesięcznej obserwacji. Interwencje polegające na zmianie nawyków wydają się być przydatnym narzędziem m.in. dla osób, które zamierzają ograniczyć spożycie napojów słodzonych, słodyczy lub wysoko przetworzonej żywności, a nawet całkowicie z nich zrezygnować, szczególnie jeśli dotychczas sięgały po nie regularnie, zwłaszcza w określonych sytuacjach. Osoby chorujące na otyłość warto zachęcać do podjęcia zindywidualizowanej terapii dietetycznej prowadzonej przez specjalistę (dietetyka, edukatora żywieniowego), który zaplanuje zindywidualizowany plan leczenia żywieniowego. Zmniejszenie energetyczności diety jest głównym narzędziem leczenia żywieniowego, terapia powinna zatem polegać na wdrożeniu i kontynuowaniu stosowania diety o obniżonej kaloryczności, lecz niewywołującej uczucia głodu. Jednocześnie należy dbać o odpowiedni skład posiłków, by zapobiegać niedoborom żywieniowym
Aktywność fizyczna jako integralny element kompleksowego leczenia otyłości
Każda osoba dorosła z nadwagą lub chorująca na otyłość powinna rozważyć zwiększenie aktywności fizycznej, która jest integralnym elementem terapii otyłości, a jednocześnie podstawową składową zdrowego stylu życia. Aktywność fizyczna wiąże się z wieloma różnymi korzyściami zdrowotnymi, które niekoniecznie muszą wynikać z utraty masy ciała. Należy przy tym dążyć do uczynienia z systematycznej aktywności fizycznej codziennego nawyku – takie podejście w dłuższej perspektywie przekłada się bowiem nie tylko na redukcję nadmiernej masy ciała, utrzymanie wartości docelowych i korzyści zdrowotne, ale również na poprawę samopoczucia, sprawności i wydolności fizycznej, czyli lepszą jakość życia.
WHO zaleca podejmowanie ≥30–60 minut dziennie aktywności fizycznej o charakterze wytrzymałościowym o umiarkowanej intensywności ≥5 ×/tydz. lub równie często 15–30 minut wysiłku o dużej intensywności. Wysiłek wytrzymałościowy powinno się uzupełniać treningiem siłowym (≥2 ×/tydz.). Osoby z BMI >35 kg/m2 powinny wybierać aktywności, które nie obciążają nadmiernie układu mięśniowo‑szkieletowego (np. ćwiczenia w wodzie, rower stacjonarny lub odpowiednio dobrane ćwiczenia gimnastyczne). Zalecając pacjentowi z nadwagą lub otyłością regularną aktywność fizyczną, należy pamiętać także o konieczności zwiększenia codziennej aktywności podejmowanej poza zaplanowanym treningiem (non-exercise activity thermogenesis – NEAT), ponieważ przyczynia się ona do zwiększenia całkowitego wydatku energetycznego. Należy zalecić pacjentowi zwiększanie codziennej aktywności podejmowanej poza zaplanowanym treningiem, zachęcając do ograniczenia czasu spędzanego w pozycji siedzącej, m.in. poprzez: 1) wykonywanie pracy i spędzanie czasu wolnego w pozycji stojącej lub w ruchu 2) stanie lub chodzenie podczas rozmów telefonicznych 3) korzystanie ze schodów zamiast windy 4) zwiększenie dziennej liczby kroków (ograniczenie przemieszczania się samochodem, parkowanie z dala od miejsc docelowych, wysiadanie ze środków komunikacji zbiorowej 1–2 przystanki wcześniej i pokonanie pozostałej trasy pieszo)
Oddziaływanie psychologiczne
Oddziaływanie psychologiczne jest także nieodłącznym elementem leczenia otyłości. Cały zespól terapeutyczny, w swoim zakresie, powinien motywować pacjenta do zmiany nawyków i utrzymania ich w dłuższej perspektywie Czasem jednak takie postępowanie nie jest wystarczające i należy pacjenta skierować do psychologa. Psycholog może pomóc wypracować nowy, bardziej korzystny dla zdrowia styl życia. Modyfikacje zachowania pacjenta będą miały wpływ na skuteczną redukcję masy ciała i utrzymanie w czasie zdrowego trybu życia.
Otyłość: podsumowanie
- W Polsce i na świecie odnotowuje się systematyczny wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości wśród dorosłych, a także u dzieci i młodzieży.
- Według danych Centrum Badania Opinii Społecznej (2019) w Polsce na otyłość choruje 21% osób dorosłych, a 38% ma nadwagę
- U dzieci w wieku przedszkolnym w Polsce nadwaga lub otyłość występują u 12,2% chłopców i 10% dziewcząt, w wieku szkolnym nadmierna masa ciała występuje jeszcze częściej – u 18,5% chłopców i 14,3% dziewcząt
- Otyłość przekłada się na negatywne konsekwencje w postaci rozwoju związanych z nią licznych powikłań, pogarszającej się ogólnej jakości życia oraz skrócenia oczekiwanej długości życia
- Co roku na świecie z powodu chorób przewlekłych wywołanych lub powiązanych z otyłością umiera ponad 2,5 mln osób.
- Leczenie otyłości to proces wymagający wielokierunkowego podejścia
- Najważniejszymi elementami tego leczenia są – modyfikacja stylu życia (odpowiednia terapia żywieniowa, zwiększenie aktywności fizycznej, modyfikacja zachowań zdrowotnych), leczenie farmakologiczne otyłości oraz jej powikłań, a także leczenie chirurgiczne otyłości
W następnym artykule przedstawimy c.d. zaleceń PTLO w zakresie leczenia farmakologicznego oraz chirurgicznego otyłości.
Źródła:
- Zalecenia kliniczne – postępowanie u chorych na otyłość 2022. Stanowisko PTLO
Opracowanie
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Centrum Informacji o Leku
