Informacje na temat skutków stosowania leków w czasie laktacji są trudno dostępne. Nie zawsze można je znaleźć w charakterystyce produktu leczniczego. Dlatego ważne jest aby wiedzieć, gdzie takich informacji szukać oraz jakie ryzyko dla niemowlęcia jest związane ze stosowaniem leków przez jego mamę. Bardzo ważny jest więc aspekt edukacji zarówno lekarzy, jak i farmaceutów w zakresie przeszukiwania wiarygodnych źródeł informacji, a także kwestii interpretacji danych w nich zawartych. Poniższy artykuł prezentuje podstawowe dane dotyczące stosowania leków w czasie laktacji.
Bezpieczeństwo stosowania leków w czasie laktacji a przenikanie ich do mleka matki
Ryzyko związane z przyjmowaniem leków przez niemowlę nie kończy się w momencie porodu w przypadku matek, które decydują się na karmienie piersią. Ważne jest, aby stosowanie leków przez matkę poddać ponownej ocenie po porodzie.
Istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na stopień narażenia niemowlęcia na działanie leku przenikającego przez mleko matki. Stopień narażenia niemowlęcia na działanie leku podczas karmienia piersią jest zazwyczaj mniejszy niż w przypadku płodu w czasie ciąży.
Czynniki wpływające na ilość leku w mleku kobiecym
Leki przechodzą z osocza do mleka matki poprzez dyfuzję bierną, a na ich obecność w pokarmie ma wpływ wiele czynników. Leki silnie związane z białkami pozostają w krążeniu matki, natomiast te, których wiązanie z białkami jest słabe, częściej dyfundują do jej mleka. Farmaceutyki lipofilne zwykle przenikają do mleka w większych stężeniach. Leki o dużej masie cząsteczkowej (masa cząsteczkowa > 600 Da) mają mniejszą zdolność dyfuzji do mleka matki i ich wykrycie w mleku spożywanym przez noworodka jest praktycznie niemożliwe. Dlatego mało prawdopodobne jest aby np. heparyna, insulina czy interferony osiągały toksyczne stężenia w mleku kobiecym. Natomiast leki o mniejszej masie cząsteczkowej (o masie cząsteczkowej < 300 Da) szybko wyrównują poziom między osoczem a mlekiem matki i swobodnie mogą przechodzić przez niewielkie pory w ścianach komórek nabłonka sutkowego.
Ogólna doustna biodostępność leku jest kolejnym ważnym czynnikiem przy określaniu ilości leku przekazywanej dziecku. Jednak biodostępność i wchłanianie leku mogą być inne w porównaniu z dorosłymi. Większość leków po wchłonięciu z miejsca podania do krwi wiąże się z białkami osocza. Frakcja leku związana z białkiem jest nieaktywna farmakologicznie, w związku z czym nie ulega również transportowi przez błony biologiczne. Dlatego stopień wiązania leku z białkami odgrywa istotne znaczenie w koncentracji leku w mleku kobiecym. Związki o stopniu wiązania z białkami powyżej 90 % są odpowiednie do stosowania w trakcie karmienia piersią.
Ważny jest również okres półtrwania leku, ponieważ leki o krótszym okresie półtrwania nie będą się tak bardzo kumulować u niemowlęcia. Ogólnie rzecz biorąc, przy wyborze idealnego leku dla matki karmiącej preferuje się leki, które silnie wiążą się z białkami, są hydrofilne i mają masę cząsteczkową powyżej >600 Da.
Wskaźnik RID
Przy wyborze leku należy zwrócić uwagę również na współczynnik M/P danego leku. Określa on stężenie leku w mleku do stężenia w surowicy krwi matki. Wskaźnik ten pozwala oszacować stężenie frakcji wolnej leku w osoczu oraz określa, w której przestrzeni lek osiąga większe stężenia. Jeżeli jest on mniejszy od 1, to lek jest bezpieczny dla karmionego piersią dziecka.
Przy prognozowaniu stopnia narażenia niemowlęcia karmionego piersią na lek zażywany przez matkę przydatny jest także wskaźnik RID (Relative Infant Dose), czyli w dosłownym tłumaczeniu „względna dawka dla niemowlęcia”. Jest to parametr opracowany przez WHO określający stosunek dawki substancji leczniczej, jaką dziecko otrzymuje z mlekiem matki, do dawki substancji leczniczej, jaką przyjmuje mama w przeliczeniu na masę ciała.
Mając wartość RID możemy obliczyć, jaką dawkę leku przyjmie dziecko wraz z mlekiem, co w przypadku leków, które mają określone dawki pediatryczne, pozwala nam oszacować czy dawka ta będzie przekraczać dawkę terapeutyczną. Jeżeli współczynnik RID jest mniejszy od 10 %, lek uznaje się za bezpieczny w trakcie karmienia piersią. Parametr RID można znaleźć w wielu bazach specjalistycznych tj. np. Lactmed.
Laktacja a choroby przewlekłe
W okresie połogu u kobiet z przewlekłymi schorzeniami może być konieczne stałe przyjmowanie leków. Niektórych leków stosowanych w chorobach przewlekłych nie zaleca się w czasie karmienia piersią. Jednak większość leków, odpowiednio dobrana, może być stosowana w czasie laktacji niosąc niskie ryzyko dla niemowlęcia, a duże korzyści dla zdrowia matki.
Na przykład u kobiet mających cukrzycę zdecydowanie zaleca się karmienie piersią ze względu na korzyści zdrowotne zarówno dla matki, jak i niemowlęcia. W czasie ciąży większość kobiet z cukrzycą ciążową, typu 1 i typu 2 leczy się insuliną, metforminą i/lub gliburydem. W okresie laktacji często kontynuuje się stosowanie tych leków, ponieważ mimo że przenikają one do mleka matki, korzyści wynikające z kontroli glikemii zwykle przewyższają potencjalne ryzyko związane z ekspozycją niemowlęcia na leki. Dzieje się tak dlatego, że leki te dostają się do mleka matki w niewielkich ilościach i dlatego ich dawka dla niemowląt jest stosunkowo mała. Ponadto dane z badań wskazują na to, że karmienie piersią jest korzystne dla zdrowia matki, gdyż wiąże się z mniejszą częstością występowania cukrzycy poporodowej i zmniejszeniem stężenia glukozy na czczo u kobiet z wcześniejszą GDM (Gestational Diabetes Mellitus, czyli cukrzyca ciążowa).
Wiele leków przeciwnadciśnieniowych pierwszego rzutu stosowanych w ciąży jest kontynuowanych w okresie poporodowym. Mogą jednak istnieć różnice między lekami z tej samej klasy, co wpływa na ich wybór. Na przykład, labetalol, propranolol i metoprolol zwykle preferuje się przez wzgląd na bardzo małą ekspozycję niemowlęcia na ich działanie z mlekiem matki. Jednak inne β-adrenolityki, takie jak atenolol, są lekami drugiego rzutu, ponieważ ich stężenie w mleku matki jest większe ze względu na małe wiązanie z białkami.
Rola farmaceutów
Farmaceuci odgrywają coraz większą rolę w opiece nad kobietami przed poczęciem dziecka, w czasie ciąży oraz karmienia piersią. Ważne jest zatem, żeby wiedzieli jakie leki są bezpieczne i które z nich można zastosować u kobiet, które planują ciążę, są w ciąży lub urodziły i karmią dziecko piersią. Dzięki wszechstronnemu zrozumieniu fizjologii, jak również właściwości terapeutycznych i farmakokinetycznych leków, rola farmaceutów w przekazywaniu informacji i porad w tych kluczowych momentach życia kobiet jest bardzo ważna. Nie zastępują oni oczywiście lekarzy, ale mogą i powinni być osobami, które wskazują jak bezpiecznie stosować leki oraz suplementy diety.
W kolejnym artykule przedstawimy z jakich źródeł warto korzystać, aby móc rozmawiać z lekarzami i kobietami na temat bezpiecznego stosowania leków w ciąży i laktacji.
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
