Informacje na temat skutków stosowania leków w okresie ciąży są ograniczone. Wraz z usunięciem przez FDA z charakterystyk i ulotek leków kategorii ciążowych (A,B,C,D,X) bardzo ważny jest aspekt edukacji zarówno lekarzy, jak i farmaceutów w zakresie przeszukiwania wiarygodnych źródeł informacji, a także kwestii interpretacji danych w nich zawartych. Poniższy artykuł prezentuje podstawowe dane dotyczące stosowania leków w ciąży.
Nowy system oznakowania produktów leczniczych
W dniu 30 czerwca 2015 r. amerykańska Agencja ds. Leków i Żywności (FDA) wprowadziła nowy system oznakowania produktów leczniczych dotyczący bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży.
Funkcjonujące przez długie lata kategorie A, B, C, D, X przypisane do określenia stosowania leków w ciąży, przestały być aktualne. Podstawowym powodem wyeliminowania kategorii ciążowych były zebrane przez FDA informację, mówiące o tym, że ,,kategorie te były mylące nie informowały dokładnie o stopniu ryzyka dla płodu podczas stosowania leków przez kobiety będące w ciąży.” Ponadto, często kategorie te były błędnie interpretowane. W świetle nowych regulacji, producenci są zobowiązani do aktualizacji etykiet z opisami podsumowującymi bezpieczeństwo w ciąży i laktacji w oparciu o dostępne dane.
Często uważa się, że kobiety w ciąży nie powinny stosować żadnych leków. Oczywiście taka sytuacja byłaby najlepsza biorąc pod uwagę rozwijający się płód i zdrowie przyszłej mamy. Jednakże, jak wiadomo, taka sytuacja nie zdarza się często. W większości przypadków kobiety w ciąży muszą stosować doraźnie lub stale niektóre leki.
Bezpieczeństwo stosowania leków w ciąży
W jednym z opublikowanych przeglądów w Stanach Zjednoczonych opisano, że aż 82,5% kobiet miało przepisaną jedną lub więcej recept w czasie ciąży. Dodatkowo od 1976 do 2008 roku stosowanie leków na receptę u kobiet w ciąży wzrosło o ponad 60%. Za tymi liczbami idą oczywiście dodatkowe informacje i zalecenia.
Przede wszystkim przed przepisaniem leku ciężarnej pacjentce zaleca się, aby klinicysta ocenił ryzyko nieleczonego stanu, korzyści wynikające z leczenia tego stanu oraz ryzyko i korzyści wynikające ze stosowania leku dla rozwijającego się płodu.
W praktyce klinicyści opierają się na dostępnej literaturze, właściwościach leków oraz ulotkach leków na receptę. Ze względu na brak dużych badań klinicznych oceniających skutki stosowania leków u pacjentek w ciąży, dane dostępne dla klinicystów są ograniczone do tzw. przypadków i badań kohortowych, a także do danych uzyskanych na zwierzętach. Informacje te muszą zostać przeanalizowane w celu określenia potencjalnego ryzyka i korzyści u każdej pacjentki, a dopiero potem klinicysta powinien podejmować decyzję opartą na dowodach naukowych.
Poza ogólnym brakiem danych dotyczących pacjentek w ciąży, istnieje potrzeba oceny ryzyka według trymestru, a dane te są jeszcze trudniejsze do znalezienia dla większości leków.
Fizjologia ciąży a farmakoterapia
Zmiany fizjologiczne zachodzące w czasie ciąży oraz potencjalny wpływ na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków został dobrze opisany w piśmiennictwie. W kilku artykułach przeglądowych przedstawiono podsumowanie danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w zależności od grupy leków.
Przenikanie leków przez łożysko występuje w przypadku większości leków i jest trudne do przewidzenia. Eksperci wskazują, że nie można polegać na samych właściwościach leku. Potrzebne są także odpowiednie schematy dawkowania, aby lek można było bezpiecznie stosować. Potrzebne są także dodatkowe badania farmakologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem specyficznych warunków w okresie ciąży i związanych z nimi zmian fizjologicznych. Istniejąca luka w wiedzy na ten temat może mieć poważne konsekwencje w praktyce i nawet jeśli lek może być uznany za „bezpieczny” do stosowania w okresie ciąży, to nie można wykluczyć, że będzie on stosowany w sposób bezpieczny.
Ogólne obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków w czasie ciąży
Jednym z pierwszych kroków, w ocenie ryzyka w porównaniu z korzyściami płynącymi z przyjmowania leków w czasie ciąży, jest zrozumienie etapów rozwoju płodu.
Ciąża trwa zazwyczaj 40 tygodni i jest podzielona na 3 trymestry: pierwszy trymestr to tygodnie od 1 do 12; drugi trymestr to tygodnie od 13 do 26; a trzeci trymestr to tygodnie od 27 do 40.
Wiek ciążowy to termin używany do określenia wieku zarodka lub płodu i odnosi się do liczby tygodni po pierwszym dniu ostatniej miesiączki. Pierwsze 8 tygodni po zapłodnieniu nazywane jest okresem embrionalnym. W tym okresie rozpoczyna się kształtowanie kończyn, a także rozwój większości głównych układów i narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego, serca, przewodu pokarmowego i układu rozrodczego.
Dziewiąty tydzień ciąży aż do porodu jest uważany za okres rozwoju płodu, podczas którego następuje wzrost płodu i dalszy rozwój narządów. Włosy i skóra zaczynają się rozwijać, a nerki zaczynają funkcjonować w połowie drugiego trymestru. Układ oddechowy nadal się rozwija, z pęcherzykami płucnymi formującymi się około 23 tygodnia. W 27 tygodniu płód waży około 1,2 kg.
Ponieważ pierwszy brak miesiączki występuje zazwyczaj 3 tygodnie po zapłodnieniu, kobiety często nie zdają sobie sprawy z tego, że są w ciąży, aż do około połowy okresu embrionalnego, w którym nastąpił już znaczny rozwój płodu. Podkreśla to znaczenie opieki przed poczęciem, w tym przyjmowania kwasu foliowego w celu zapobiegania wadom cewy nerwowej.
Stosowanie leków w ciąży u pacjentek z chorobami przewlekłymi
Około jedna trzecia kobiet w ciąży ma zdiagnozowaną chorobę przewlekłą i musi przyjmować leki. Najczęściej występujące choroby u kobiet w ciąży to cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, astma i padaczka. Klinicyści muszą brać pod uwagę konsekwencje zarówno kontroli choroby przewlekłej, jak i ryzyka związanego z przyjmowaniem leków przez matkę i płód.
International Diabetes Foundation szacuje, że 2 na 5 kobiet chorych na cukrzycę to kobiety w wieku rozrodczym. Ryzyko dla płodu związane z hiperglikemią w ciąży obejmuje urodzenie martwego dziecka, zwiększone ryzyko hipoglikemii u noworodka i pobytu na oddziale intensywnej terapii noworodka (NICU), makrosomię, hiperinsulinemię oraz rozwój cukrzycy w późniejszym okresie życia. Zagrożenia matczyne związane z hiperglikemią w ciąży obejmują ryzyko cięcia cesarskiego oraz dalsze uszkodzenie narządów spowodowane hiperglikemią.
Częstość występowania astmy u kobiet w wieku rozrodczym wynosi około 7% do 10%. Zaostrzenia astmy w czasie ciąży zwiększają ryzyko przedwczesnego porodu, małej masy urodzeniowej dziecka oraz wad wrodzonych.
Niektóre kobiety mogą doświadczać zmniejszenia częstości napadów padaczkowych w czasie ciąży, ale aż u 30% z nich może dojść do ich nasilenia. Do niekorzystnych następstw padaczki w czasie ciąży należą: krwawienia związane z ciążą, nadciśnienie tętnicze, przedwczesny poród i ograniczenie wzrostu płodu. Wiadomo, że wiele leków przeciwpadaczkowych ma niekorzystne działanie na płód tj. krwawienia poporodowe, ograniczenie wzrostu płodu i przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodka.
Rola farmaceuty
W miarę jak rola farmaceutów rozszerza się na opiekę nad kobietami w ciągu całego życia, wzrasta zapotrzebowanie na specjalistyczną wiedzę i umiejętności w czasie ciąży, laktacji i zdrowia kobiet przed poczęciem dziecka. Kobiety są często niedostatecznie reprezentowane w procesie badań klinicznych. W związku z tym niewiele leków jest uznawanych za bezpieczne i skuteczne do stosowania w okresie ciąży. Dzięki wszechstronnemu zrozumieniu fizjologii, jak również właściwości terapeutycznych i farmakokinetycznych leków, istnieje zapotrzebowanie na poszerzenie roli farmaceutów w zarządzaniu lekami w okresie przedkoncepcyjnym, przedporodowym i poporodowym.
Farmaceuci są odpowiednimi specjalistami, aby zająć się specjalnymi potrzebami pacjentów nie tylko ze względu na ich dostępność w społeczeństwie, ale także z powodu ich wykształcenia w zakresie farmakologii, farmakokinetyki, farmakodynamiki leków. Są w stanie służyć jako źródło informacji zarówno dla pacjentów, jak i osób przepisujących leki, z możliwością badania potencjalnej teratogenności różnych leków i przechodzenia leków przez łożysko. Farmaceuci, jako eksperci w dziedzinie leków mogą pomóc w znalezieniu i interpretacji danych i odpowiedzieć na pytania dotyczące leków.
W następnym artykule przedstawimy podstawowe informacje dotyczące stosowania leków w laktacji oraz informacje dotyczące wiarygodnych źródeł odnośnie stosowania leków w ciąży i laktacji. Zachęcamy również do zapoznania się naszym poprzednim artykułem na temat zasad stosowania leków u dzieci.
mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
