Stosowanie leków u osób starszych niesie za sobą ograniczenia i trudności. Starzejące się społeczeństwo, brak czasu ze strony lekarzy POZ na wykonywanie u pacjentów przeglądów lekowych, a także utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów (szczególnie widoczny w czasie pandemii Covid-19), to problemy z jakimi spotykają się osoby starsze.
Błędne koło chorób i terapii u osób starszych
Biorąc pod uwagę fakt, że populacja geriatryczna należy do tzw. populacji wrażliwych, czyli takich, u których bezpieczeństwo stosowania leków wymaga szczególnej ostrożności, postanowiliśmy przedstawić praktyczne narzędzia dla farmaceutów, które pomogą w opiece nad osobami starszymi.
W tym artykule piszemy o błędnym kole chorób i terapii oraz o tym jak sobie z tym radzić, a także o praktycznych narzędziach do przeprowadzenia przeglądu lekowego i źródłach informacji, z których warto skorzystać.
Populacja Polski osób w podeszłym wieku (wg. definicji WHO powyżej 65. roku życia) stanowi obecnie ok. 14,7%, a w roku 2035 osoby starsze będą stanowiły już ponad 23% ogólnej populacji (wg danych GUS).1 Wraz z wiekiem nasila się zjawisko współistnienia kilku schorzeń u tego samego pacjenta, co często prowadzi do stosowania polifarmakoterapii – szczególnie w przypadku schorzeń takich jak cukrzyca , nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia.
Wielochorobowość i wielolekowość potęgują się wzajemnie i tworzą tzw. spiralę chorób i terapii (rys. 1) – rodzaj błędnego koła, które trudno jest przerwać. 2
Farmakoterapia Geriatryczna, E. Grześkowiak , K. Wieczorowska-Tobis, A. Jóźwiak, Wydanie I, 2008 r, Wydawnictwo Akademia Medyczyny, str. 14
Wielolekowość należy odróżnić od polipragmazji, która oznacza niewłaściwe leczenie – czyli to, że wśród stosowanych leków znajduje się przynajmniej jeden niepotrzebny. Wielolekowość jest często prowokowana przez samych pacjentów, którzy chcąc zachować sprawność fizyczną i umysłową dołączają do leczenia preparaty OTC i suplementy diety w przekonaniu, że skoro są bez recepty, to z pewnością są bezpieczne. Tymczasem niebezpieczeństwo interakcji i niepożądanych działań leków wzrasta z każdym dodanym lekiem. Często dochodzi więc do ograniczenia poprawy ogólnego stanu zdrowia lub nawet jego pogorszenia. 3,4
Jak przerwać błędne koło chorób i terapii? Wskazówki do zastosowania w praktyce aptecznej:
Lista stosowanych leków jest najprostszym narzędziem zapewnienia bezpieczeństwa dla pacjenta stosującego wiele leków oraz korzystającego z usług różnych specjalistów. Formularz, który możemy przekazać pacjentowi w aptece powinien zawierać:
- listę wszystkich stosowanych leków (RX, OTC i suplementy diety) wraz z informacjami takimi jak: nazwa, dawka i częstość podawania, wskazania do stosowania, zalecenia dot. przyjmowania (pory dnia, stosowanie z posiłkiem etc.), uwagi dotyczące możliwych spodziewanych działań niepożądanych.
Osoba starsza powinna zabierać taką listę ze sobą na każdą wizytę lekarską oraz kupując preparaty OTC w aptece. Pozwoli to na wyeliminowanie możliwych interakcji lekowych, ewentualnych błędów lekarza oraz dublowania terapii. Z drugiej strony prowadzenie takiej listy przez samego pacjenta pogłębia jego świadomość na temat stosowanych leków oraz wpływa na poprawę stosowania się do zaleceń lekarza.
Przegląd lekowy w aptece
Przegląd lekowy jest kluczowym elementem poprawy bezpieczeństwa stosowanych leków i zapobiegania niepożądanym zdarzeniom wynikających z prowadzonego leczenia.
W trakcie przeglądu zwraca się szczególną uwagę na ewentualne interakcje między poszczególnymi lekami, działania niepożądane, nieprawidłowe dawkowanie, aspekty zgodności z zaleceniami lekarza, kwestie skuteczności oraz problemy w zakresie samodzielnego przyjmowania leków przez pacjentów. Przed rozpoczęciem przeglądu lekowego bardzo ważne jest zebranie podstawowych informacji o ogólnym stanie zdrowia pacjenta (np. wiek, choroby, uzależnienia, alergie). Informacje te są bardzo przydatne w ocenie stosowanej terapii.
Narzędzia do przeprowadzenia przeglądu lekowego to:
- AKTUALNE Charakterystyki produktów leczniczych https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/
- Interakcje leków
Internetowe bazy interakcji leków mogą służyć jedynie do przyspieszenia odszukania potencjalnych interakcji. Punktem odniesienia powinna być aktualna charakterystyka produktu leczniczego.
Przydatnym źródłem informacji na temat interakcji zaobserwowanych w polskich warunkach jest tegoroczny raport NFZ dotyczący polipragmazji. Poniżej zamieszczamy zestawienie wybranych interakcji, na podstawie danych z recept zrealizowanych w 2018 r. 5
| Rodzaj interakcji lek + lek | Opis |
| Glikokortykosteroidy doustne + NLPZ Przykłady: GKS: prednizon, prednizolon, metyloprednizolon NLPZ: diklofenak, ibuprofen, celekoksyb, naproksen, etorykoksyb, piroksykam, meloksykam, ketoprofen, deksketoprofen, aceklofenak, lornoksykam, fenylbutazon, kwas mefenamowy, nimesulid Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 213 504 | Zwiększenie ryzyka wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego. Zalecane jest leczenie gastroprotekcyjne. |
| Selektywne Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) + NLPZ Przykłady: SSRI: paroksetyna, fluoksetyna, citalopram, escitalopram SNRI: duloksetyna, wenlafaksyna Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 62 666 | Zwiększenie ryzyka wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego. Zalecane jest leczenie gastroprotekcyjne. |
| Lowastatyna lub Simwastatyna + Itrakonazol lub Mikonazol Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 1472 | Łączenie simwastatyny lub lowastatyny z niektórymi lekami przeciwgrzybicznymi istotnie zwiększa ryzyko rabdomiolizy, co może prowadzić do niewydolności nerek i śmierci. Łączenie tych leków jest bezwzględnie przeciwwskazane. Wg polskiej charakterystyki zaleca się odstawienie statyny na 14 dni od zakończenia leczenia, z uwagi na możliwy i niekontrolowany wzrost stężenia statyn we krwi. |
| Opioidy + Benzodiazepiny Przykłady: Opioidy: kodeina, dihydrokodeina, morfina, oksykodon, buprenorfina, fentanyl Benzodiazepiny: alprazolamum, diazepamum, lorazepamum, temazepamum, bromazepam, bromazepamum Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 586 | Benzodiazepiny w połączeniu z opioidami znacząco zwiększają ryzyko depresji oddechowej, co może prowadzić nawet do śmierci. Takie leczenie powinno być prowadzone przez jednego specjalistę i dokładnie monitorowane. |
| Opioidy + Gabapentyna lub Pregabalina Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 17 118 | Gabapentyna i pregabalina w połączeniu z opioidami znacząco zwiększa ryzyko depresji oddechowej, co może prowadzić nawet do śmierci. Takie leczenie powinno być prowadzone przez jednego specjalistę i dokładnie monitorowane. |
| Leki przeciwpłytkowe + NLPZ Przykłady: Leki przeciwpłytkowe: tiklopidyna, klopidogrel, tikagrelol, prasugrel Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 22 629 | Połączenie leków przeciwpłytkowych z NLPZ zwiększa ryzyko krwawień do światła przewodu pokarmowego. Zalecane jest leczenie gastroprotekcyjne. |
| Klarytromycyna lub Erytromycyna + Simwastatyna lub Lowastatyna Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 11 855 | Łączenie klarytromycyny lub erytromycyny z simwastatyną lub lowastatyną istotne zwiększa ryzyko rabdomiolizy, czyli uszkodzenia mięśni, co może prowadzić do niewydolności nerek i śmierci. Leczenie może wymagać odstawienia statyny na pewien czas (wg ChPL 2 tygodnie). |
| Warfaryna lub Acenokumarol + Antybiotyki lub Chemioterapeutyki Przykłady: Antybiotyki: klarytromycyna, erytromycyna, kotrimoksazol Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 5 993 | Łączenie antagonistów witaminy K z niektórymi antybiotykami znacząco wpływa na wzrost czasu krzepnięcia wyrażonego przez INR, co może prowadzić do krwotoków wewnętrznych. Po włączeniu wymienionych leków wymagana jest dodatkowa kontrola INR. |
| Cyprofloksacyna lub Norfloksacyna + Teofilina Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 19 541 | Niektóre fluorochinolony znacznie zwiększają biodostępność teofiliny, co może skutkować zatruciem. Jest to interakcja istotna, wymagająca zamiany ww.wymienionych fluorochinolonów lub obniżenia dawki teofiliny. |
| NLPZ +NLPZ Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 538 640 | Jednoczesne systemowe przyjmowanie więcej niż jednego leku z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest zawsze przeciwwskazane Takie leczenie zwiększa ryzyko efektów ubocznych: krwawień z przewodu pokarmowego i niewydolności nerek, bez osiągnięcia efektu synergistycznego. |
| Cholinolityk + Cholinolityk Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 6 324 | Stosowanie kilku leków o aktywności antycholinergicznej (leki na nietrzymanie moczu, leki przeciwko zespołom parkinsonowskim, leki rozkurczające mięśnie gładkie, antydepresanty, antyhistaminiki I generacji, leki przeciwpsychotyczne) zwiększa ryzyko zaparć, suchości w ustach, zatrzymania moczu, pogłębienia demencji i zaburzeń funkcji poznawczych oraz upadków. U osób starszych (> 65 r.ż.) stosowanie więcej niż jednego leku o takiej aktywności jest uznane za niewłaściwe według zaleceń towarzystw geriatrycznych. |
| Warfaryna lub Acenokumarol + NLPZ Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 46 582 | Łączenie warfaryny lub acenokumarolu z NLPZ, choć powszechne, znacznie zwiększa ryzyko krwawień́ do światła przewodu pokarmowego i wymaga leczenia osłonowego, a także odpowiednich zaleceń żywieniowych dotyczących diety bogatej w witaminę K. |
| Antagoniści receptora angiotensyny (ARB) lub Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) + Diuretyki + NLPZ Przykłady: ARB: walsartan, losartan, telmisartan, irbesartan, kandesartan ACEI: enalapril, ramipryl, chinapryl, perindopryl, zofenopril Diuretyk: hydrochlorotiazyd, indapamid, spironolakton, eplerenon, klopamid , furosemid, torasemid Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 660 639 | Interakcja potrójnej kaskady zwiększająca ryzyko niewydolności nerek. Wskazane jest stosowanie innego leku przeciwbólowego oraz zalecenie żywieniowe (zwiększenie spożycia płynów). |
| Leki hipotensyjne + NLPZ Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 1 583 575 | Łączenie leków hipotensyjnych (sartany, inhibitory konwertazy angiotesyny lub betablokery) z NLPZ pogarsza kontrolę ciśnienia – obserwowane są znaczne wzrosty ciśnienia, najczęściej od 7 dnia stosowania kombinacji. |
| Leki podnoszące stężenie potasu + Kotrimoksazol (Sulfametoksazol + Trimetoprym) Przykłady leków á stężenie potasu: Antagoniści aldosteronu: spironolakton, eplerenon Sartany: walsartan, losartan, telmisartan, irbesartan, kandesartan ACEI: enalapril, ramipryl, chinapryl, perindopryl, zofenopril Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 51 200 | Łączenie kotrimoksazolu lub samego trimetoprymu istotnie zwiększa ryzyko niebezpiecznych wzrostów stężenia potasu we krwi. Do leków podnoszących stężenie potasu zalicza się antagoniści aldosteronu , sartany oraz inhibitory konwertazy angiotesyny. |
| Tramadol (duże dawki >= 200 mg) + Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 487 | Łączenie dużych dawek tramadolu z lekami z grupy SSRI lub SNRI zwiększa ryzyko drgawek, wydłużenia odcinka QT (arytmii) oraz zespołu serotoninowego |
| Klopidogrel + Omeprazol/ Esomeprazol Liczba pacjentów z interakcją w 2018 r w Polsce: 13 587 | Łączenie klopidogrelu z esomeprazolem lub omeprazolem może niwelować efekt przeciwpłytkowy klopidogrelu, co może prowadzić do zawału lub udaru |
W powyższej tabeli uwagę przyciągają nie tylko opisane istotne klinicznie interakcje lek-lek, ale także liczba pacjentów, którym taka kombinacja leków została wypisana i zrealizowana.
Zachęcamy do przeczytania całości raportu i zwracania uwagi na istotne interakcje leków u pacjentów przychodzących do apteki.
W następnej części artykułu zostaną omówione kolejne narzędzia do wykonywania przeglądu lekowego u osób starszych, ale już teraz zachęcamy do przyglądania się receptom, które realizowane są w aptece pod kątem ww. interakcji. Im bowiem lepsza będzie interwencja farmaceuty, tym skuteczniejsza i bezpieczna będzie farmakoterapia u pacjentów w podeszłym wieku.
mgr farm. Paweł Kozaczuk
źródła:
- Raport NIK, Opieka medyczna nad osobami w wieku podeszłym, KZD-4101-003/2014 Nr ewid.2/2015/P/14/062/KZD
- Farmakoterapia Geriatryczna, E. Grześkowiak , K. Wieczorowska-Tobis, A. Jóźwiak, Wydanie I, 2008 r, Wydawnictwo Akademia Medyczyny, str. 14
- Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, K. Wieczorowska-Tobis, D. Talarska, PZWL, Warszawa 2013, Wyd. 1, str. 475
- Farmakoterapia w Geriatrii. Constanze Schäfer, Andrea Liekweg, Albrecht Eisert, MedPharm, 2016, str. 168
- NFZ o zdrowiu, Polipragmazja, 27.02.2020,
https://zdrowedane.nfz.gov.pl/mod/resource/view.php?id=184
