Zaburzenia lipidowe, mimo istniejących od dawna wytycznych terapeutycznych i schematów postępowania, stanowią nadal wyzwanie diagnostyczne, a przede wszystkim wyzwanie terapeutyczne. Dotyczy to zarówno właściwej oceny ryzyka pacjentów, włączenia odpowiedniego leczenia, problemów z adherencją, jak i trudności z zastosowaniem leczenia niefarmakologicznego dotyczącego diety, redukcji masy ciała oraz regularnego wysiłku fizycznego. W Polsce jest prawie 20 milionów chorych z hipercholesterolemią, przy czym większość osób nie zdaje sobie sprawy ze swojego schorzenia. Jest to duże wyzwanie zarówno dla lekarzy, farmaceutów jak i całego systemu zdrowia.
Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021
Biorąc pod uwagę duże wyzwania w diagnostyce i terapii zaburzeń lipidowych, zmiany w podejściu do leczenia z uwzględnieniem innowacyjnych cząsteczek, a także najnowsze wyniki badań, Polskie Towarzystwo Lipidologiczne (PTL) wraz z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP), Polskim Towarzystwem Kardiologicznym (PTK), Polskim Towarzystwem Diabetologicznym (PTD), Polskim Towarzystwem Diagnostyki Laboratoryjnej (PTDL) oraz Polskim Towarzystwem Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) w 2021 r. wydało kompleksowe wytyczne dotyczące postępowania w zaburzeniach lipidowych ze szczególnym zwróceniem uwagi na praktyczny aspekt postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia lipidowe.
Wytyczne zawierają informacje dotyczące epidemiologii, diagnostyki oraz leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego. Są doskonałym dokumentem przybliżającym z jednej strony problem zaburzeń lipidowych od strony medycznej, a z drugiej propozycje dotyczące leczenia konkretnych grup pacjentów.
Zaburzenia przemiany lipidów są wciąż najbardziej rozpowszechnionym i najgorzej kontrolowanym czynnikiem ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego (CVD, cardiovascular disease) w Polsce. Obok nałogu palenia tytoniu, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, nieprawidłowych nawyków żywieniowych i niewystarczającej aktywności fizycznej oraz wynikającymi z niej nadwagą i otyłością, zaburzenia lipidowe należą do głównych, modyfikowalnych czynników ryzyka miażdżycy i jej głównych powikłań, takich jak choroba niedokrwienna serca (CAD, coronary artery disease), udar mózgu i choroba tętnic obwodowych (PAD, peripheral artery disease).
Według wyżej cytowanych wytycznych, w przypadku zaburzeń lipidowych obecnie rekomenduje się intensywne leczenie hipolipemizujące, tak by pacjenci osiągali jak najniższe stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-c), zgodnie z zasadą the lower, the better, ale także by jak najszybciej osiągali cel terapeutyczny (the earlier, the better) oraz utrzymywali go jak najdłużej, najlepiej przez całe życie (the longer, the better). Ta zasada bardzo ważna, ponieważ pomaga w redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych nawet u co drugiego pacjenta (50–55%).
Niefarmakologiczne zapobieganie i leczenie zaburzeń lipidowych
Jednym z głównych celów postępowania w ograniczaniu ryzyka sercowo-naczyniowego (CVD) jest skuteczna walka z dyslipidemią. Największe znaczenie w rozpoznawaniu, predykcji, monitorowaniu przebiegu i leczeniu zaburzeń lipidowych ma stężenie LDL-c. Według wytycznych, po oszacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego oraz oznaczeniu pełnego lipidogramu, należy wybrać zalecaną dla danej grupy pacjentów strategię postępowania. U wszystkich pacjentów będzie to rekomendacja modyfikacji stylu życia. Natomiast stosowanie leków hipolipemizujących zaleca się jedynie w wybranych sytuacjach klinicznych. Same leki nie mogą być stosowane. Zawsze jest to terapia złożona, w której bardzo ważnym celem jest postępowanie niefarmakologiczne związane ze zmianą stylu życia pacjentów.
W modyfikacji stylu życia ważne jest odpowiednie odżywianie, w tym stosowanie nutraceutyków i żywności funkcjonalnej, fitosteroli i stanoli, jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (MUFA) i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA), włączenie odpowiedniej aktywności fizycznej oraz wykluczenie używek. Bez wprowadzenia i kontrolowania tych zmian trudno jest osiągnąć cele terapeutyczne.
Nutraceutyki i żywność funkcjonalna
Żywność funkcjonalna/nutraceutyki potencjalnie mają istotne działanie przy wspomaganiu osiągania celów terapeutycznych w zakresie stężeń cholesterolu całkowitego oraz poszczególnych jego frakcji. Większość produktów naturalnych wpływa nie tylko na profil lipidowy, ale także na stężenie glukozy, insulinooporność, sztywność naczyń, cieśnienie krwi, zapalenie czy stres oksydacyjny. Do nutraceutyków możemy zaliczyć m.in. błonnik pokarmowy, aminokwasy, białka, peptydy. Do żywności funkcjonalnej możemy zaliczyć owoce i warzywa w stanie nieprzetworzonym.
Fitosterole i stanole
Głównymi fitosterolami są sitosterol, kamapsterol i stigmasterol. Występują one naturalnie w tłuszczach roślinnych, warzywach, świeżych owocach, produktach pełnoziarnistych oraz roślinach strączkowych. Obecnie dodawane są do niektórych margaryn i jogurtów. Dzienne spożycie 2 g fitosteroli lub stanoli (syntetyzowane ze steroli roślinnych; naturalnie występują w owocach, orzechach, zbożach i olejach roślinnych) przekłada się na obniżenie stężenia LDL-c i cholesterolu całkowitego o około 7–10%.
Jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) oraz wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA)
Na szczególną uwagę w tej grupie zasługują kwasy omega-3. Ich spożywanie w ilości około 2–4 g/dobę pozwala na redukcję stężenia cholesterolu całkowitego o około 25–30%, a także na istotne zmniejszenie markerów zapalnych. Stosowanie omega-3 PUFA zalecane jest w leczeniu hipertiglicerydemii u pacjentów z bardzo dużymi stężeniami cholesterolu całkowitego jako adiuwant w leczeniu farmakologicznym. Najnowsze dane dotyczące szczególnie zastosowania wysoko oczyszczonego kwasu eikozapentaenowego (EPA, eicosapentaenoic acid; ikozapent etylowy) wskazują także, że ten efekt związany z istotnym obniżeniem stężenia cholesterolu całkowitego przekłada się na istotną 25% redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Najnowsze rekomendacje wskazują na rolę kwasów omega-3 szczególnie u chorych z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycy (ASCVD – atherosclerotic cardiovascular disease).
Zdrowy styl życia
W polskiej populacji szeroko rozpowszechnionymi czynnikami ryzyka dyslipidemii są nawaga i otyłość. Według szacunkowych danych nawet 1 na 2 osoby w Polsce ma problem z nadwagą lub otyłością. Ważne jest więc dążenie do prawidłowej masy ciała pacjentów oraz prawidłowego obwodu talii. Zalecany obwód talii u mężczyzn to ≥ 94 cm, a u kobiety ≥ 80 cm, niezależnie od prawidłowych wartości BMI (Body Mass Index). Modyfikacja stylu życia jest jednym z najważniejszych elementów prewencji i leczenia zaburzeń lipidowych. Największą rolę w tym zakresie odgrywają zmiana nawyków żywieniowych, aktywność fizyczna, unikanie używek oraz suplementacja żywności funkcjonalnej. W świetle obecnych wytycznych zmiana stylu życia powinna być propagowana w każdej grupie pacjentów jako stały i nieodłączny element leczenia zaburzeń lipidowych.
Podsumowując, widzimy jak bardzo ważne jest zwrócenie uwagi pacjenta z zaburzeniami lipidowymi na leczenie niefarmakologiczne. Jednocześnie jest to obszar, który nastręcza najwięcej problemów, ponieważ aby na stałe zmienić nawyki żywieniowe i te związane z aktywnością fizyczną pacjent potrzebuje wsparcia ze strony rodziny oraz innych specjalistów (np. dietetyka, trenera personalnego), którzy pomogą mu wdrażać zdrowe zasady życia.
W następnym artykule omówimy sposoby leczenia farmakologicznego, ze szczególnym uwzględnieniem statyn, które są nadal uznawane za złoty standard leczenia zaburzeń lipidowych.
Opracowano na podstawie:
Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021 r.
